Askep Pasien Stroke Iskemik

MG Enny Mulyatsih, Mkep, Sp.KMB

1RS Pusat Otak Nasional Jakarta
2Ketua Himpunan Perawat Neurosains Indonesia Pusat
 MG Enny Mulyatsih, Mkep, SpKMB

Kandidat Doktor Keperawatan, UNAIR

S2 Spesialis KMB, Universitas Indonesia, 2010
Ketua Komite Keperawatan RS PON
Ketua HIPENI Pusat
Clinical Care Manager, CI, Surveyor KARS

26/02/2023

Home Care Stroke/ Enny/ 2020 2

 Outlines
Pendahuluan

Tatalaksana Pasien Stroke Fase HiperAkut

Fase Akut
.

Fase Subakut
Fase Kronik/ Rehabilitasi

26/02/2023 Stroke Unit_Enny_2022 3

Pendahuluan

GLOBAL BURDEN OF STROKE

Kedaruratan Stroke
Enny_2022 4
 STROKE is

A BRAIN ATTACK!!

60 min = life, Buat setiap detik berharga

Perawatan Stroke di Rumah_/ Enny/
26/02/2023 2022 5
 Stroke Stroke
Stroke adalah kumpulan gejala
klinis yang ditandai dengan
hilangnya fungsi otak baik
fokal atau global secara tiba-
tiba, disertai gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau
lebih dan dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab
lain selain gangguan vaskuler
 •Pasien stroke iskemik
kehilangan 1,9 juta neuron per
menit, yang dapat menyebabkan
bertambah luasnya infark dan
defisit neurologis yang dialami
pasien (Mainali et al., 2017).
Ahmed SH,et al. In: Fisher M,ed. Stroke Therapy. 2nd ed. Butterworth Heinmann;2001

Kedaruratan Stroke
Enny_2022
 MANIFESTASI KLINIS STROKE:
tergantung lokasi dan luas lesi

◼ Penurunan tingkat
kesadaran
◼ Ggn penglihatan
◼ Ggn memori
◼ Ggn lapang pandang
◼ Ggn menelan
2/8/2023
◼ Ggn sensori
persepsiGangguan bicara
dan bahasa
◼ Ggn sensibilitas
◼ Ggn fungsi kandung
kemih
◼ Ggn keseimbangan
7

Kedaruratan Stroke
Enny_2022 7
Tatalaksana Pasien Stroke
Kedaruratan Stroke
Enny_2021 10
Kedaruratan Stroke
Enny_2021 11
Kedaruratan Stroke
Enny_2021 12
Peran Perawat pada Fase Hiper Akut
◼ Time is of the utmost importance
◼ “therapeutic window”
◼ Perlu keterlibatan pasien, klg & tim kes
◼ Stroke management protocols: well known,
rehearsed ( trained ), easy to follow, should
be in place.

Kedaruratan Stroke
Enny_2021 13
STROKE IS A BRAIN ATTACK
◼ Kedaruratan medik
◼ Intervensi dini dpt mengurangi “sequel”
◼ Penanganan yg komprehensif dan terkoordinir
dari tim stroke.
◼ Starting with pre hospital and emergency
department care

Kedaruratan Stroke
Enny_2021 14
PERAN PERAWAT

Kedaruratan Stroke
Enny_2022 1
Remember: Time is Brain

26/02/2023 Terapi rTPA/ Enny/ 2019 16

 A stroke “Chain of survival”
(Carrozzella & Jauch, 2002)

Kedaruratan Stroke
Enny_2021 17
Kedaruratan Stroke
Enny_2021 18
 Intervensi Kep di Ambulans

Cek Saturasi O2 GDS

Monitor TTV infus
NBM/ NPO
Oxygen & Neurologi Koreksi bila
hipoglikemi atau Cairan Isotonik
Tinggikan posisi hiperglikemi
kepala bed 15-30
EKG 12 lead
derajat Pasang Monitor
EKG Pre Notifikasi
 ACUTE STROKE FAST TRACK

Onset > 24 jam Onset <4,5 jam Onset 4,5 – 24 jam Suspect Sirkulasi Posterior/ Arteri Vertebrobasiler

✓ Lapor dr Jaga Neuro ✓ Lapor dr Jaga Neuro Onsite

Onsite
✓Oksigen 2 L/ menit
✓Pasang infus 2 lines
✓Ambil sampling darah
✓EKG
✓Hubungi Tim Stroke
✓ Pasang infus 2 lines
✓ Ambil sampling darah
MRI/ MRA Kepala
✓ EKG
✓ Timbang BB
✓ Hubungi Tim Stroke

- CT Scan Otak non kontras + CTA Stenosis arteri Oklusi arteri

CT Scan Otak non kontras
- CTP atau MRI & MRA
basiler basiler

Perdarahan Iskemik

Ada stenosis arteri berat Tdak ada stenosis arteri atau

Berikan r-TPA oklusi arteri besar

CTA + CTP
Lihat PPK Stroke Lihat PPK Stroke
Ada stenosis arteri berat
Tidak ada stenosis
arteri/ oklusi arteri besar

Hubungi dr Neurointervensi & dr Anestesi Pertimbangkan tindakan endovasculer/

Lihat PPK Stroke Mechanical Thrombectomy

Emergency Stroke
Management_Enny_2021
Tim Stroke di IGD

Kedaruratan Stroke
Enny_2021 21
 Decision

rtPA Neuro-
intervensi

ICU
Operasi

Unit Stroke

Thrombolityc_Enny_WFCCN_2022 22
Kedaruratan Stroke
Enny_2022 2
Intra Venous Thrombolytic Therapy
◼ The administration of recombinant
tissue plasminogen activator (t-PA)
improves the outcome after stroke when
given very early, and within 4,5 hours
of onset of stroke in carefully selected
persons (AHA, 2019)

Thrombolityc_Enny_WFCCN_2022 24
The administration of thrombolysis therapy
Alteplase rtPA (0.9mg /Kg)

10% of total dose is given intravenous as a bolus

over 1 minutes

90% of remaining dose is given as an infusion

over 1 hour (60 minutes)

Flush the intravenous line with 50 ml of normal

saline after completion of the infusion

26/02/2023 Enny/ r-TPA/ 2015 25

Eligibility criteria for thrombolysis
Inclusion criteria:
◼ Diagnosed as ischemic stroke
◼ Onset less than 4,5 hours
◼ Written inform consent from
patient/ family
◼ NIHSS > 2 or ≤ 24
◼ Age > 18 years

Emergency Stroke
Management_Enny_2021
Peran perawat pada terapi r-tPA
◼ Identifikasi kontra indikasi tPA
◼ Nilai NIHSS
◼ Inform Concent
◼ Ambil Sampel darah
◼ Timbang BB
◼ Monitor TTV
◼ Monitor Status neurologi
◼ Monitor Tanda & Gejala Komplikasi

26/02/2023 Terapi rTPA/ Enny/ 2019 27

Komplikasi: Perdarahan Intra Kranial
Kaji adanya tanda:
 Sakit kepala berat
 Mual, muntah
 Agitasi/ gelisah
 Kejang
 Penurunan GCS> 2 poin
 Peningkatan NIHSS > 4 poin

26/02/2023 Terapi rTPA/ Enny/ 2019 28

 Tindakan Keperawatan:
❖ Hentikan infus r_TPA
❖ Pertahankan ABC
❖ Monitor TTV & Monitor Status neurologi
❖ Ambil sampel darah untuk pem lab: PT, aPTT, Fibrinogen
dan Thrombo Test
❖ Koordinasi pem CT Scan ulang
❖ Kolaborasi pemberian fibrinogen atau FFP hingga kadar
fibrinogen .1,5 g/ L
❖ Kolaborasi pemberian antifibrinolitik 1 g/ bolus
dilanjutkan 1g IV selama 30 menit

26/02/2023 Terapi rTPA/ Enny/ 2019 29

 Komplikasi: Perdarahan Ekstra Kranial

❖ Hentikan infus r_TPA

❖ Pertahankan ABC
❖ Monitor TTV & Monitor Status neurologi
❖ Ambil sampel darah untuk pem lab: PT, aPTT,
Fibrinogen dan Thrombo Tes
❖ Pasang infus 2 line
❖ Balut tekan area yg mengalami perdarahan

26/02/2023 Terapi rTPA/ Enny/ 2019 30

Komplikasi: Syok Anafilaktik

Tanda & Gejala:

◼ Urtikaria
◼ Hipotensi
◼ bengkak pada bibir,
lidah dan mulut

26/02/2023 Terapi rTPA/ Enny/ 2019 31

 Intervensi Keperawatan:
1. Hentikan infus r_TPA
2. Pertahankan ABC
3. Monitor TTV & Monitor Status neurologi
4. Tinggikan posisi kaki tempat tidur
5. Berikan Oksigen 15 L dg masker
6. Kolaborasi th/ hidrokortison 200 mg/ IV
7. Kolaborasi th/ Chlorphenamin 10 mg/ IV

26/02/2023 Terapi rTPA/ Enny/ 2019 32

 Stroke Unit

26/02/2023 Stroke Unit_Enny_2022 33

A Modern Stroke Care:
Stroke Center & Stroke Unit

Organisasi Unit Stroke A Multiprofesional

Komprehensif Team Approach

Neurointervensi Akses Neurodiagnostik &

& Bedah Saraf Terapi Trombolisis
 MANFAAT STROKE UNIT
Mencegah komplikasi

Menurunkan mortalitas
After 6 weeks mortality was 7.3% for the stroke unit group and
17.3% for the general medical wards group (p = 0.027), Indredavik
et al, 1991)

Meningkatkan kemandirian pasien

Mengurangi lama rawat di RS

26/02/2023 Stroke Unit_Enny_2022 35

 Klasifikasi Stroke Unit
(Warlow et al, 2010; Song, Jeong, & Kim, 2012)

Stroke Intensive Care

Unit (High Care)
Comprehensive
Stroke Care
Stroke Unit

Stroke Ward
Rehabilitation/
Corner neurorestoration
Unit

Mobile Stroke Team

26/02/2023 Stroke Unit_Enny_2022 36
Multidscipline Team Approach

Mode of Care (Warlow, 2010)

26/02/2023 Stroke Unit_Enny_2022 37

 KOLABORASI TIM STROKE

❖ Kerjasama team ❖Kepala Unit Stroke

❖Pertemuan tim minimal
❖ Stimulasi dini satu kali/ minggu
❖ Mobilisasi dini ❖Assessment oleh semua
anggota tim <24 jam
❖ Pengaturan gizi pertama
❖ Melibatkan keluarga ❖Discharge planning
 Pertemuan Tim Stroke

Perawatan Stroke di Rumah_/ Enny/

26/02/2023 2022 39
Gymnasium

26/02/2023 Stroke Unit_Enny_2022 40

Diagnosis Keperawatan

Kedaruratan Stroke
Enny_2022 37
Tujuan Perawatan Pasien di Stroke Unit

Monitoring TTV & Pencegahan Mobilisasi din i,

Status Neurologi, TIK, Man aj emen
Oksigensi, Deteksi dini & Men elan ,
Peningkatan Pengobatan Man aj emen
perfusi serebral, Komplikasi bladder,
Obs Pasca rtPA Edukasi Keluarg a ,
Discg harg e
Plan n in g
Diagnosis Keperawatan: risiko gangguan perfusi
serebral atau penurunan kapasitas adaptif
intrakranial berhubungan dengan iskemik, edema,
peningkatan tekanan intra kranial (PPNI, 2018),

◼ kelompok intervensi keperawatan

meliputi: manajemen tekanan intra kranial
(I. 06194) pemantauan tekanan intra
kranial (I.06198)

Kegawatdaruratan Stroke & TIK

Enny_2021 4
Diagn kep: risiko/ aktual gangguan perfusi serebral

Menurut Nonnenmacher et al., 2017:

➢ Trombolytic Therapy Management (4270);

➢ Vital Signs Monitoring (6680);

➢ Bleeding Precautions (4010);
➢ Hemodynamic Regulation (4150);
➢ Neurologic Monitoring (2620);
➢ Medication Management (2380);
➢ Administration: Intravenous (2314);

➢ Positioning: Neurology (0844)

Kegawatdaruratan Stroke & TIK

Enny_2021 4
◼ Monitor tanda gejala p TIK
◼ Hindari valsava maneuver
◼ Monitor MAP
◼ Cegah kejang
◼ Monitor CVP
Monitor TTV & CPP ◼ Hindari penggunaan PEEP
◼
- Hindari cairan hipotonik
◼ Monitor & catat karaketristik CSF
- Pertahankan suhu tubuh
◼ Monitor kadar elektrolit
normal
◼ Monitor intake & output
- Kolaborasi:
- Pemberian terapi sedasi
- Pemberian diuretic osmotic
- Emberian pelunak feaces

Kedaruratan Stroke Enny_2022 40

Swallowing Management
Swallowing therapy (NIC: 1860)
Aspiration precaution (NIC: 3200)

26/02/2023 Stroke Unit_Enny_2022 46

 Bladder management

26/02/2023 Stroke Unit_Enny_2022 47

Edukasi keluarga & Discharge Planning

26/02/2023 Stroke Unit_Enny_2022 48

 Fase Rehabilitasi

Penurunan Kelemahan/ Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan

kesadaran Kelumpuhan Gangguan Penglihatan
anggota gerak
Menelan Komunikasi Inkontinensi Memori Fungsi
a Luhur

Status Fungsional: Ketergantungan dalam ADL’s

Tidak ada dukungan Dukungan Keluarga, Kelompok &

Masyarakat
Ggn psikologis: cemas, marah, frustasi, depresi
Intake kurang, malnutrisi
Disused syndrome Meminimalkan tingkat kecacatan
Kualitas hidup menurun Meningkatkan status fungsional
Recurrent Stroke
Re-admisi rumah sakit Meningkatkan kualitas hidup pasien

Perawatan Stroke di Rumah_/ Enny/

26/02/2023 2022 49
 Opportunities After Stroke

Stroke Optimal
Acute Stroke
Stroke Management
Rehabilitation
Outcomes
Management

Perawatan Stroke di Rumah_/ Enny/

26/02/2023 2022 50
 Thank You

Perawatan Stroke di Rumah_/ Enny/

26/02/2023 2022 51