PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR

UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. KEPANJEN KIDUL
Jalan Anjasmoro No. 23 Telp. 0342 – 814270 BLITAR

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK KEPEMILIKAN IJASAH ASLI

Nomor :…………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS WAHIB, S.Pd
NIP : 196308171986031041
Jabatan : Kepala TK Trisula 1 Kepanjenkidul Kota Blitar

Menyatakan telah melakukan penelitian keaslian Ijasah sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional dan Surat Edaran Badan Administratif Kepegawaian Negara Nomor 10/ SE/ 1081
Tanggal 7 Juli 1981 Tentang Tindakan Administratif dan Hukuman Disiplin Terhadap Pegawai
Negeri Sipil yang meliliki Ijasah Palsu, dengan hasil sebagai berikut :
Jumlah Pegawai Hasil Penelitian Keaslian Ijasah Keterangan
(PNS dan CPNS) Asli Palsu

1 Orang 1 Orang - -

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Blitar, 13-08-2015
Yang Membuat Pernyataan

AGUS WAHIB, S.Pd

Pembina Tingkat 1
NIP. 196308171986031041

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN IJAZAH ASLI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama *) : AGUS WAHIB, S.Pd
NIP : 196308171986031041
Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 17 Agustus 1963
Jabatan : Guru TK
Instansi : TK Trisula 1 Kepanjenkidul Kota Blitar
1. Kualifikasi Pendidikan**) : SPG
Program Studi : Guru Taman Kanak-kanak
Gelar Akademis :
Perguruan Tinggi/ Sekolah :
Tahun Lulus : 1983
Nomor Serie Ijasah : 04 OC Oj 0003681

2. Kualifikasi Pendidikan**) : SPG

Program Studi : Guru Taman Kanak-kanak
Gelar Akademis :
Perguruan Tinggi/ Sekolah :
Tahun Lulus : 1983
Nomor Serie Ijasah : 04 OC Oj 0003681

3. Kualifikasi Pendidikan**) : S1
Program Studi : Pendidikan Bahasa Indonesia
Gelar Akademis : S.Pd
Perguruan Tinggi/ Sekolah : IKIP PGRI MALANG
Tahun Lulus : 1994
Nomor Serie Ijasah : 9414011155

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kepemilikan Ijazah tersebut diatas diperoleh

sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam :
1. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional Bab XX Pasal 69, yang berbunyi;
“Setiap orang yang menggunakan ijazah, sertifikat kompetensi, gelar akademik, profesi, dan/
atau vokasi yang terbukti palsu dipidana dengan Pidana Penjara paling lama lima tahun
dan/ atau Pidana Denda paling banyak Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah)”
2. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1976 Tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil pasal
16, yang berbunyi:
“Pegawai Negeri Sipil yang kemudian ternyata bahwa pada waktu melamar dengan sengaja
memberikan keterangan-keterangan atau bukti-bukti yang tidak benar, diberhentikan tidak
dengan hormat”
3. Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 10/ SE/ 1981 tanggal 7 Juli 1981 yang menyebutkan
bahwa apabila seorang CPNS/ PNS terbukti menggunakan Ijasah Palsu maka akan dikenai
hukuman administratif dan atau hukuman disiplin berupa diberhentikan dengan tidak hormat
atau diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dan apabila telah terjadi pemalsuan terhadap
data dan informasi yang saya berikan, maka saya siap diproses sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Blitar, 13-08-2015
Yang Membuat Pernyataan

AGUS WAHIB, S.Pd

Pembina Tingkat 1
NIP. 196308171986031041