PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN

LEPTOSPIROSIS

Destian Haryu Agriyanto S.Kep.,Ns.,CWCS

BIODATA
Destian Haryu Agriyanto S.Kep.,Ns.,CWCS
 Supervisor ICU-PICU RS PKU Muhammadiyah
Gamping 2019-2023
 Pengurus HIPERCCI D.I Yogyakarta
 Tutor Keperawatan Kritis Hipercci 2022
 Surveyor Asesment Kompetensi Keperawatan 2023
 Wa / tlpn : 085601197703
 E-mail : dharyu@gmail.com
 Instagram : @destian.haryu

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN LEPTOSPIROSIS 20XX 2

AGENDA

• Definisi Kasus
• EPIDEMIOLOGI LEPTOSPIROSIS
• DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA
LEPTOSPIROSIS
• Telaah kasus leptospirosis dengan kondisi kritis
Topic five

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 3

DEFINISI KASUS
 Leptospirosis adalah penyakit zoonosis akut disebabkan oleh bakteri Leptospira dengan spectrum penyakit yang
luas dan dapat menyebabkan kematian
1. Untuk daerah endemis atau terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) pengobatan dengan antibiotika yang sesuai dilakukan sejak
KASUS SUSPEK DITEGAKKAN SECARA KLINIS.
2. Sedangkan untuk daerah bukan endemis dan KLB pengobatan dilakukan setelah dinyatakan KASUS PROBABEL
DITEGAKKAN.
3. Ada 3 (tiga) kriteria yang ditetapkan dalam mendenifisikan kasus Leptospirosis yaitu suspek, probable dan konfirmasi (secara
terperinci bisa dilihat dibagian kegiataan pokok II hal surveilans dan Respon KLB)

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 4

INTRODUCTION

Leptospirosis adalah penyakit zoonosa yang disebabkan oleh infeksi

bakteri berbentuk spiral dari genus Leptospira yang pathogen, yang
ditularkan secara langsung dan tidak langsung dari hewan ke manusia.
Definisi penyakit zoonosa (zoonosis) adalah penyakit yang secara
alami dapat ditularkan dari hewan vertebrata ke manusia atau
sebaliknya.
Leptospirosis merupakan zoonosis yang diduga paling luas
penyebarannya di dunia, di beberapa negara dikenal dengan istilah
“demam urin tikus”, tetapi dikarenakan sulitnya diagnosis klinis dan
mahalnya alat diagnostik banyak kasus Leptospirosis yang tidak
terlaporkan. Faktor lemahnya surveilans, keberadaan vektor dengan
tingginya populasi tikus dan kondisi sanitasi lingkungan yang jelek dan
kumuh akibat banjir merupakan faktor-faktor penyebab terjadinya
kasus Leptospirosis.

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN LEPTOSPIROSIS 20XX 5

EPIDEMIOLOGI
LEPTOSPIROSIS

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 6

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 7
SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 8
RESERVOIR

Leptospirosis di Indonesia terutama

disebarkan oleh tikus yang
melepaskan bakteri melalui urin ke
lingkungan. Reservoir yang tahan
terhadap infeksi bakteri Leptospira
tikus got (Rattus Norvegicus)
kebun/ladang (Rattus exulans) akan
menjadi sumber penularan pada
manusia dan hewan. Sedangkan
tikus yang peka terhadap infeksi
bakteri Leptospira seperti tikus
rumah asia (Rattus tanezumi), tikus
got (Rattus norvegicus), dll.

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 9

DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA LEPTOSPIROSIS
 Gejala Klinis Untuk pendekatan klinis dalam tatalaksana kasus Leptospirosis dibagi dalam 2 sindrom klinis yaitu:
 Leptospirosis ringan (sering disebut Leptospirosis anikterik)

 Leptospirosis berat, Kasus suspek dan kasus probabel yang disertai gejala/tanda klinis meliputi ikterus, manifestasi
perdarahan, anuria/oliguria, sesak nafas, atau aritmia jantung

 Menifestasi Leptospirosis
 Manifestasi klinis perdarahan pada Leptospirosis berat bervariasi mulai ptekiae, Ekimosis, epistakis sampai hemoptisis/hematemesis;
 Aritmania jantung sering bermanifestasi sebagai atrium fibrilasi, AV-block dan Ekstrasistol;
 Pada Leptospirosis berat dapat terjadi gambaran klinis SIRS/ sepsis berat, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) komplikasi/gagal
multi-organ, dan syok (hipovolemik, septik, atau kardiogenik).

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 10

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 11
DIAGNOSIS BANDING
 Leptospirosis ringan mempunyai diagnosis banding meliputi: Demam dengue/demam berdarah dengue, malaria
tanpa komplikasi, rickettsiosis, demam tifoid, influenza, infeksi hanta virus dsb..
 Leptospirosis berat mempunyai diagnosis banding meliputi: Sepsis berat, malaria falciparum berat, hantavirus
dengan gagal ginjal, demam tifoid dengan komplikasi.

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 12

TATALAKSANA KASUS LEPTOSPIROSIS
 Terapi untuk khusus Leptospirosis ringan :
 Pilihan : Doksisiklin 2X100 mg selama 7 (tujuh) hari kecuali pada anak, ibu hamil, atau bila ada kontraindikasi Doksisiklin.
 Alternatif ( Bila tidak dapat diberikan doksisiklin)
 Amoksisilin 3X500mg/hari pada orang dewasa;
 Atau 10-20mg/kgBB per8 jam pada anak selama 7 hari;
 Bila alergi Amoksisilin dapat diberikan Makrolid.

 Terapi Kasus Leptospirosis berat :

 Ceftriaxon 1-2 gram iv selama 7 (tujuh) hari ;
 Penisilin Prokalin 1.5 juta unit im per 6 jam selama 7 (tujuh) hari;
 Ampisilin 4 X 1 gram iv per hari selama 7 (tujuh) hari
 Terapi suportif dibutuhkan bila ada komplikasi seperti gagal ginjal, pendarahan organ (paru, saluran cerna, saluran kemih,
serebral) syok dan gangguan neorologi

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 13

SISTEM RUNJUKAN

 Apabila menunjukan gejala Leptospirosis berat yaitu kasus suspek dan

kasus probable yang di Sertai gejala/tanda klinis ikterus, manifestasi
pendarahan, anuria/oliguria, sesak nafas atau aritmia jantung.
 Leptospirosis berat harus dirawat/dirujuk di Rumah sakit terutama
Rumah Sakit Dati II atau Rumah Sakit Provinsi yang memiliki fasilitas
ruang perawatan intensif, dialisis dll Untuk menangani komplikasi gagal
ginjal, ARDS, dan pendarahan paru.

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 14

TELAAH KASUS LEPTOSPIROSIS DENGAN KONDISI KRITIS
Destian Haryu Agriyanto S.Kep.,Ns.,CWCS
LEPTOSPIROSIS DENGAN KOMPLIKASI MIOKARDITIS (TRANSIENT ST
ELEVASI), DYSPNEA EC EDEMA PARU AKUT, SYOK KARDIOGENIK

Anamnesis Tanda Vital

Demam sejak Jumat (5 hari SMRS), mual, lemas. OS periksa ke TD : 70/32 mmHg
puskesmas dikatakan pasien muntah-muntah lemas, BAK sedikit
kuning, mata memerah, mulai merasa sesak nafas. Pekerjaan Nadi : 120x/menit
buruh di pabrik gula kadang berkebun RR : 32x/menit
S : 39 C
PEMERIKSAAN FISIK IGD
 Mata : Conjunctival suffusion, conjunctival
bleeding area palpebra atas kanan kiri, sklera
KEPALA – LEHER :
ikterik
 Hidung, Mulut, Telinga, Leher : DBN

THORAX : ● Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-

● Cor : S1S2 regular, murmur (-)

ABDOMEN : ● Abdomen : BU (+), Hepar/Lien TTB, NT (+)

EKSTREMITAS : ● Tungkai : Gastrocnemius sign +/+

 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 18

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Working Diagnosis

OBS. FEBRIS H5
SUSPEK LEPTOSPIROSIS

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 19

TATALAKSANA DI IGD
• P1 RESUSITASI CARE ICU MONITOR BEDSIDE
• IVFD RL
• INF PARACETAMOL 1 GRAM
• INJ PANTOPRAZOLE 40 MG
• PASANG DC
• LOADING RL 200CC
• INJ ONDANCENTRON 8 MG
• NOREPINEPHRIN UP TITRASI
• LAPOR DR SP.PD, ADVIS :
❑ MASUK ICU, PENGAWASAN, IZIN DR SPESIALIS ANESTESI
❑ RL 2000 CC/ 24 JAM
❑ O2 3LPM
❑ INJEKSI LEVOFLOXACIN 1X750 MG
❑ INJEKSI PANTOPRAZOLE 1A/HARI
❑ INJ METILPREDNISOLON 2X40 MG
❑ INJ ONDANCENTRON 1X 8 MG
❑ INF PARACETAMOL 2X 1GR PRN

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 20

PERAWATAN INTENSIVE

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 21

 PERAWATAN ICU
21-12-2022 / 00:07:01 21-12-2022/06:02:01
(dr. ) (A.Md.Kep)
S Sesak nafas, napas berat, ampeg Pasien mengatakan masih sesek
O KU : tampak gelisah TD:79/52 HR:89 RR: 22 SpO2:100 Pasien baru dari igd dengan febris hr ke 5,hepatorenal
on NK 5 LPM sindrome,leptospirosis. KU: lemah kesadaran CM, TD
128/88mmhq HR 81x/mnt RR 29x/mnt spo2 97 O2
dengan binasal 5lpm,tersuport vascon
0,3mcq/kgbb/mnt,fapresin 0,04
ui/kgbb/mnt,gds=159,suhu 35,1,cairan infus
2000cc/24jam,balance
cairan+1415cc,uo=0,1cc/kgbb/jam,troponin=19282,10,E
KG pagi+
A Leptospirosis Gangguan pola nafas penurunan curah jantung defisit
perawatan diri
P EKG --> ST elevasi di II, III, AvF, V4-V6 usul konsul monitoring ku dan vs kelola tx sesuai program
jantung lapor dr. syaiful SpAn advice: -loading WIDABES monitoring bc dan uo ADL di bantu pagi cek
600cc dalam 30 menit -vascon dan farpressin lanjut -blm ureum,creatinin,AGD
perlu konsul jantung pukul 23.43 pasien masih mengeluh
ampeg EKG ulang --> ST elevasi makin naik telp dr.
Syaiful SpAN 3x blm tersambung wa dr. Syaiful SpAn -->
tunggu
SAMPLE FOOTER balasan telp dr Lusi SpPD 2x blm tersambung
TEXT 20XX 22
 21-12-2022 / 06:36:47
(dr. )
S Sesak nafas masih, ampeg (+)
O KU CM TD: 126/90 on vascon 0,3, farpressin 0.04 HR:
91 RR: 22 spo2:100 % ON nk 5 lpm pulmo sdv+/+,
wheezing-/-, ronki-/- Abdomen supel (+), nt(-),
peristaltik (+) akral hangat crt< 2dtk HS
troponin:19282
A Leptospirosis
P Lapor dr. SpAn advice:
- NRM 10lpm
- Fentanyl bolus 50mcg dilanjutkan maintenance
2Ampul/50cc jalan 5cc/jam
- Konsul jantung
21-12-2022 / 08:44:15
(dr. )
Dada tidak nyaman semalam
TD 129/93 HR 94 SpO2 97. Pulmo vesikuler +/+. hs
Trop 19000. EKG 00.00 : sinus rhytm dengan ST elevasi
diffuse lead I, II, III, aVF,V4-V6. EKG jam 06.00 : sinus
rhytm, ST segment back to baseline
Leptospirosis, pericarditis?
- Advis dr SpJP : usul heparinisasi UFH
- Advis dr SpAn: setuju, cek PT APTT dulu sebelum
mulai heparinisasi.

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 23

LAB 21/12/2022

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 24

 21-12-2022 / 12:23:44
(S.Kep.Ns)
S Pasien mengatakan masih sesak, mual
O ku lemah, kesadaran cm, muntah cair 1x. TD:108/87
mmhq, HR:94 x/mnt, RR:33 x/mnt, spo2 97 O2 dengan
binasal 5lpm,tersuport vascon 0,3mcq/kgbb/mnt, fapresin
0,04. fentanyl 200 meq-> 5 cc/jam. UFH -> 6,8
CC/jam.suhu 34,9"C,cairan infus RL 2000cc/24jam,balans
cairan+ 498,5cc,uo=0,25 cc/kgbb/JAM. UREUM: 110,5,
KREATININ: 3,90. hasil lab AGD. PH:7,350. PCO2:22.
PO2:114. HCO3:12,2. TCO2:12,9. BE:-13,7. SO2: 98
A gangguan pola nafas , penurunan curah jantung, defisit
perawatan diri
P monitoring ku dan vs kelola tx sesuai program
monitoring bc dan uo ADL dibantu
SAMPLE FOOTER TEXT
21-12-2022 / 13:52:22
(dr.)
Muntah-muntah, mual, muntah satu kali terdapat darah.
Batuk-batuk. Terdapat bercak darah dalam dahak. Dada
terasa ampeg, sesak.
TD 110/80 HR 98 RR 38 SpO2 92 dengan NRM 15 lpm.
Pulmo vesikuler +/+meningkat. Ekstremitas akral hangat,
basah, ADP teraba. APTT 29.2 PT 16.6 Control 30.7.
Leptospirosis, pericarditis?
Inj ondansetron 8 mg. Usul inj pantoprazole 40 mg. dr
S.Pjp : usul NGT, jika perdarahan sedikit, dan tidak stress
ulcer usul UFH naikkan 100 unit karena belum mencapai
target terapi. Extra furosemid 1A, usul HD. dr Sp.An : stop
heparinisasi.
20XX 25
 22-12-2022 / 16:34:59 22-12-2022 / 17:19:31
(Mbak S.Farm, Apt) (dr. )
S Konfirmasi dokter terkait peresepan phytomenadion/ Sesak, untuk nafas berat, lebih nyaman jika duduk tegak
vitamin K injeksi yang kosong distributor

O SpO2:85-87% on NRM 15 lpm HR:112 RR:38

TD:112/68 on vascon 0,3, dan farpressin 0,04

A SYOK SEPTIK . LEPTOSPIRA . KIDNEY INJURY.

HEMATEMESIS DD HEMOPTOE
P Advice dr PD diganti tablet phytomenadion 2x sehari 1 Cek AGD Lapor hasil AGD ke dr. spAn advice: -intubasi
tablet dengan premed Fentanyl 100mcg dan ketamin 50mg
preoksigeniasi premed dengan inj Fentanyl 100mcg dan
ketamin 50mg intubasi dengan ett no 7.5 kedalaman
22cm fiksasi Sambungkan ke ventilator mode SCMV+
TV 420, RR: 14, FiO2:95%, I;E RATIO 1:2

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 26

 AGD PRE
INTUBASI

AGD post
intubasi

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 27

 23-12-2022 / 12:50:27 23-12-2022 / 15:38:09
(S.Kep.Ns) (dr.SpPD)
S SEKRET MSH DARAH

O KU:Lemah, TD:134/78mmHg (dengan NE KU LEMAH CM T 109/73 N 114 SPO2 100 % ON

0,15mcq/kgbb/mnt, farpresin 0,02 iu/mnt, dobutamin VENTILATOR. ON NE, FARPRESSIN, DOBUTAMIN.
5mcq/kgbb/mnt), HR:95x/menit, RR:26x/menit, SpO2:99% PARU : RBK +/+ MINIMAL. ABD ; SUPEL NT -
dengan (S)CMV+, FIO2 95%, PEEP 7, TV 420. RR 14, I:E GDS:135mg/dl,hb 11,6, AL, 16,17, at 136, ureum : 164,0,
1:2, Suhu:36.9*C, fentanyl 200mcq=5,5cc/jam kreat 3,03, na 135 kal 3,9 106, UO: 3 cc/KgBB/jam
GDS:135mg/dl, hb 11,6, AL, 16,17, at 136, ureum : 164,0,
kreat 3,03, na 135 kal 3,9 106, BC:--756 cc,
UO:3cc/KgBB/jam
A gangguan ventilasi spontan penurunan curah jantung SYOK SEPTIK . LEPTOSPIRA . AKIT KIDNEY INJURY.
defisit perawatan diri HEMATEMESIS DD HEMOPTOE
P monitor hemodinamik secara intensif monitor intake INJ MP 2 X 62,5 MG. TX LANJUTKAN . SESUAI SP AN
output cairan dan urin output hitung balance cairan sesuai
program lakukan suction berkala plan: AGD/pagi bila
hematemesis berhenti, mulai heparininsasi

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 28

 24-12-2022 / 15:00:10 24-12-2022 / 17:09:56 24-12-2022 / 17:33:02
(dr. ) (dr. SpAn) (dr. SpPD)

S on ventilator. sadar (+).

O T : 38.8 KU lemah CM td 110/72 ON drip

A SYOK SEPTIK . LEPTOSPIRA
. AKIT KIDNEY INJURY.
HEMATEMESIS DD
HEMOPTOE
P extra antrain 1A
SAMPLE FOOTER TEXT
vascon dan dobutamin n 97 rr 26 t 38
UR 164 CR 3.03
Syok sepsis leptospirosis AKI dd acute
on CRF
Balans nol Melanjutkan terapi cek hiv, hbsag, anti
Optimalkan sonde hcv tortal (persiapan HD) HD 4 jam qb
Inf RL/NaCl 0.9% 1600 ml (elektrolit 150-180 qd 500 UF 0-500 Mini heparin
cek tiap 2 hari)
Vascon tetap 0.05 meq
Dobu tappering down
Vasopressin stop
20XX 29
 28-12-2022 / 10:30:59 27-12-2022 / 11:05:51
(dr. Sp.P) (dr. )

S PASIEN KONSULAN DARI RUANG ICU PASIEN

KONDISI TERINTUBASI,NAPAS SATU2, TAMPAK
SESAK DAN BERAT SAAT BERNAPAS

O KU KOMA SDV +/+ ST -

A VAP ARDS GAGAL NAPAS TIPE 2 ALI Leptospirosis Leptospirosis dengan komplikasi
Miokarditis (Transient ST elevasi), Dyspneu ec Edema
Paru akut, Syok Kardiogenik

P USUL INJ.MEROPENEM 1GR/8J, INJ.MPS 30MG/8J, Lapor drSpAn, advis : - Mungkin perlu adjusment
NEBU LASALCOM+PULMICORT/6J, KULTUR antibiotik kalau ALnya segitu - Acc advis drSpP, antibiotik
DARAH, LEVO STOP lainnya distop - Kultur urin

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 30

 LAB 28/12/2022

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 31

 LAB
28/12/2022

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 32

RO THORAX EVALUASI
28/12/2022

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 33

 28-12-2022 / 13:08:54
(dr. )
S Bradikardia, napas satu-satu gasping

O KU : buruk, napas satu-satu, TD 41/20 on vascon 0.5, farpresin 0.04, epinefrin 0.1, HR 47-50 --> bolus
epinefrin 10cc dari syringe pump --> arrest

A Cardiac arrest pada Leptospirosis dengan komplikasi Miokarditis (Transient ST elevasi), Dyspneu ec Edema
Paru akut, Syok Kardiogenik
P - HR 47-50 --> bagging, bolus epinefrin 10cc dari syringe pump --> nadi carotis tidak teraba, irama PEA --
> RJP 2 siklus --> VT tanpa nadi --> Defibrilasi 200 J --> ROSC - Post ROSC : TD 85/47, HR 124, RR 14,
SpO2 99 on venti
- Edukasi ke keluarga kondisi pasca henti jantung, risiko tinggi terjadi henti jantung kembali
-------------------------------------------------------------------------------------
- HR turun kembali, nadi carotis tidak teraba kemudian asistole --> RJP + inj epinefrin 1 amp - RJP - RJP +
inj epinefrin 1 amp - RJP - RJP + inj epinefrin 1 amp - RJP - RJP + inj epinefrin 1 amp - RJP - RJP + inj
epinefrin 1 amp - RJP (total 5 amp epinefrin) --> tidak respons EKG asistole, nadi carotis tidak teraba,
pupil midriasis RC -/-
- Pasien dinyatakan meninggal dunia di hadapan keluarga pukul 12.35 WIB

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 34

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

 Gangguan pola nafas

 Gangguan ventilasi spontan
 Penurunan curah jantung
 Nyeri akut
 Defisit perawatan diri
 Resiko Infeksi

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 35

GANGGUAN POLA NAFAS
 Definisi = inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
 Ds = Dispnea
 DO = Penggunaan otot pernafasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas abnormal (takipnea, bradypnea, hiperventilasi, kusmaul)
 Pernapasan pushed lips
 Pernapasan cuping hidung
 Outcome = inspirasi dan atau ekspirasi ventilasi yang adekuat
 Intervensi =
 Monitoring status pernafasan dan pola nafas
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitoring AGD berkala
 Pemberian oksigenasi sesuai dengan dengan kebutuhan

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 36

PENURUNAN CURAH JANTUNG
 Definisi = ketidak adekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh
 DS = kelelahan, dispnea cemas, gelisah,
 DO =
 Bradi / takikardi
 Ekg aritmia
 Edema
 Hepatomegali
 Tekanan darah naik atau turun
 CRT > 3 detik
 Sianosis
 Outcome = adekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh
 Intervensi utama = perawatan jantung akut
 Identifikasi karakteristik nyeri dada
 Monitor EKG 12 lead
 Monitoring elektrolit dan saturasi oksigen
 Tirah baring
 Akses iv line,
 Ciptakan kondisi kondusif untuk istirahat
 Lapor segera jika nyeri muncul
 Kolaborasi pemberian antiplatelt, inotropic, anti angina dll sesuai sp.jp
SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 37
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN
 Definisi = Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernafas secara adekuat
 DS = Dispnea / Apnea
 DO = penggunaan ot bantu nafas
 PCO 2 naik
 PO2 turun
 SaO2 turun
 Gelisah
 Takikardi
 Outcome = mampu dalam memenuhi kebutuhan energy
 Intervensi = Dukungan ventilasi
 Monitoring status pernafasan dan pola nafas
 Mempertahan kan kepatenan jalan nafas (jika perlu Intubasi atau TT)
 Berikan posisi semi fowler
 Memberikan terpi oksigen sesuai kebutuhan
 Binasal atau NRM,
 Bag valve mask
 Jika perlu Ventilator
 Kolaborasi penggunaan mechanical ventilator

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 38

THANK YOU

SAMPLE FOOTER TEXT