PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA PEKALONGAN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA PEKALONGAN

NOMOR 445/95 TAHUN 2022

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKTUR NOMOR 445/63 TANUN 2022

TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA PEKALONGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA PEKALONGAN,

Menimbang : a. bahwa untuk upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan pasien RSUD Bendan;

b. bahwa dalam pelaksanaan seperti pada huruf (a) perlu

diatur dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
RSUD Bendan Kota Pekalongan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah tentang Kebijakan
Manajemen Komunikasi dan Edukasi Dalam Pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Bendan Kota Pekalongan;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang – Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang

Pembentukan daerah-daerah Kota Besar dalam Lingkungan
Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan
Daerah Istimewa Jogjakarta, sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang
Perubahan Undang-Undang 16 dan 17 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Kota-kota Besar dan Kota-kota Ketjil di
Djawa (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1954
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 551) ;
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;

4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;

5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5679);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 21 tahun 1988 tentang

Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Pekalongan, Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan
Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3381);

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II

/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / MENKES / PER

/ III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438

/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
 Kedokteran;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit;

15. Peraturan Walikota Pekalongan Nomor 27 Tahun 2009

tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Pekalongan (Berita
Daerah Kota Pekalongan Tahun 2009 nomor 27);

16. Peraturan Walikota Pekalongan Nomor 3D Tahun 2022

tentang Peraturan Internal (Hospital By Laws) Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Bendan Kota Pekalongan (Berita Daerah Kota Pekalongan
Tahun 2022 Nomor 3D);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKTUR NOMOR

445/63 TAHUN 2022 TENTANG KEBIJAKAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENDAN KOTA PEKALONGAN

BAB I
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Pasal 1
Identifikasi Pasien

(1) Semua pasien RSUD Bendan Kota Pekalongan baik itu rawat jalan
maupun rawat inap harus diidentifikasi dengan sedikitnya dua identitas
dari minimal tiga identitas yaitu : nama pasien, tanggal lahir, dan nomor
rekam medis. Tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
RSUD Bendan menetapkan menggunakan nama pasien dan tanggal lahir
untuk proses identifikasi pasien.
(2) Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum melakukan
tindakan intervensi/terapi (pemberian obat, pemberian darah atau produk
darah), sebelum melakukan tindakan memasang jalur intravena atau
 hemodialisa, sebelum melakukan tindakan diagnostik apapun (mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang,
atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi
diagnostik), sebelum memberikan diit ke pasien.
(3) Rumah sakit menetapkan cara identifikasi pada kondisi khusus (pada bayi
baru lahir, pasien koma dan pada saat terjadi darurat bencana).
Penjelasan secara rinci ada di Panduan Identifikasi Pasien.
(4) Pada gelang identitas pasien : Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai
KTP bila tidak ada gunakan kartu identitas lainnya yang masih berlaku
(5) Identitas pasien pada gelang identitas harus di cetak, tulisan tangan
hanya boleh bila printer sedang rusak/tidak ada fasilitas untuk itu dan
harus segera diganti bila printer berfungsi kembali
(6) RSUD Bendan Kota Pekalongan menetapkan untuk pasien laki-laki
memakai gelang warna biru dan pasien perempuan memakai gelang warna
pink, adapun penanda tambahan berupa stiker yang di tempelkan di
gelang identitas antara lain yaitu stiker warna merah sebagai penanda
alergi, stiker warna kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan stiker ungu
untuk penanda Do not Resucitate (DNR).
(7) Pasien rawat jalan tidak memakai gelang identitas pasien, kecuali pasien
haemodialisa identitas menggunakan label pasien yang ditempelkan di
lengan pasien.
(8) Identifikasi pasien baru di IGD dilakukan pada saat triage, sebelum
tercetak gelang identitas pasien menggunakan label yang berisi nama dan
tanggal lahir pasien ditempelkan di lengan pasien, dan setelah tercetak
gelang pasien label bisa dilepas dan di buang di sampah infeksius.
(9) Untuk pasien-pasien rawat inap yang tidak memungkinkan menggunakan
gelang identitas (misal: pasien dengan luka bakar di bagian ekstremitas,
pasien gangguan jiwa yang tidak kooperatif, dll) maka identitas pasien di
pasang di di selang infus pasien.

BAB II
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Pasal 2
Komunikasi Efektif Antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

(1) Perintah lisan dan melalui telepon dituliskan secara lengkap oleh penerima,
dibacakan ulang oleh penerima dan dikonfirmasi bahwa perintah yang
ditulis dan dibacakan ulang adalah akurat.
(2) Ketentuan di butir (1) di atas berlaku juga untuk pelaporan hasil
pemeriksaan Kritis.
(3) Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam, tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda
tangan (pada kesempatan berikutnya). komunikasi via telepon
menggunakan metode SBAR yang didokumentasikan di CPPT rekam medis
pasien dengan format SOAP.
(4) Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat look alike
sound alike (LASA) / nama obat rupa ucapan mirip (NORUM), maka nama
obat LASA/NORUM harus dieja satu persatu hurufnya menggunakan
alfabet yang berlaku di RSUD Bendan.
(5) Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran
pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar” . Konfirmasi tertulis dengan
tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada kesempatan
kunjungan berikutnya.

Pasal 3
Pelaporan Nilai Kritis Hasil Pemeriksaan Diagnostik Dan Hasil Diagnostik Kritis

(1) Rumah Sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik
dan hasil diagnostik kritis
(2) Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang
harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
rekam medis
(3) Rentang waktu pelaporan hasil kritis yaitu kurang dari 30 menit sejak hasil
di verifikasi oleh PPA yang berwenang di unit pemeriksaan penunjang
diagnostik.

Pasal 4
Serah terima (Hand over)

(1) Rumah sakit menetapkan dan melakukan proses komunikasi serah terima
(hand over)
(2) Serah terima asuhan pasien (hand over) pasien pada saat pergantian shift
menggunakan lembar CPPT rekam medis pasien dan ditandatangani oleh
yang menyerahkan dan yang menerima
(3) Serah terima pasien (hand over) dari rawat jalan/IGD ke rawat inap / ke IBS
atau dari rawat inap ke unit rawat inap lain / unit kritis / IBS menggunakan
form transfer intra rumah sakit.
(4) Serah terima pasien (hand over) juga dilaksanakan dari rawat inap ke unit
pemeriksaan penunjang medis (radiologi, fisioterapi) dengan menggunakan
formulir serah terima penunjang medis.

BAB III
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG HARUS DIWASPADAI
(HIGHT ALERT MEDICATIONS)

Pasal 5
Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

(1) Obat higt alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko menyebabkan
cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat.
(2) Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA,
Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert.
(3) Obat higt alert, NORUM (nama obat rupa obat mirip) atau LASA (Look Alike
Sound Alike) diidentifikasi, disimpan di tempat terpisah, akses terbatas dan
diberi label yang jelas.
(4) Elektrolit Konsentrat hanya disimpan di Instalasi Farmasi, dan Ruang ICU.
Diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara membatasi akses (restrict
acces ) untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja / kurang hati-hati.
(5) Yang termasuk elekrolit konsentrat tinggi disini adalah Nacl dengan
konsentrasi lebih dari 0.9%, KCL dengan konsentrasi sama atau lebih dari
1 mEq/ml, dan MgSo4 dengan konsentrasi 50% atau lebih.
(6) Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau
nama obat harus di eja perhuruf.
(7) Libatkan dua orang petugas atau double chek sebelum pemberian obat
high alert.
(8) Untuk obat golongan psikotropika dan narkotika harus tersimpan dalam
lemari khusus yang terkunci dobel dan kunci tersebut dipegang oleh dua
orang petugas yang berbeda dalam satu ruangan tersebut.
(9) Rumah sakit menetapkan Daftar Obat yang masuk NORUM dan LASA dan
dilakukan evaluasi dan perbaharuan daftar setiap setahun sekali.
(10) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, dan hipofosfatemia.
 BAB IV
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,
PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

Pasal 6
Tepat Lokasi, Tepat prosedur pembedahan dan pembedahan
pada Pasien yang benar

(1) Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien atau keluarga dengan tanda
( / anak panah) yang mudah dikenali, harus dibuat oleh PPA / dokter
residen yang akan melakukan tindakan dan jika memungkinkan dibuat
saat pasien terjaga / sadar dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
(2) Tanda dengan spidol permanen yang tidak mudah luntur terkena
air/alkohol / betadine.
(3) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus yang memiliki dua sisi kanan
dan kiri (lateralisasi), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multipel level (tulang belakang). Kecuali tindakan pada operasi gigi, bayi
prematur yang memungkinkan menyebabkan tato permanen.
(4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien juga dilakukan pada
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi atau dental yang dilakukan
diluar kamar operasi.
(5) Penandaan lokasi operasi termasuk juga pada prosedur medis dan tindakan
gigi yang dilakukan di luar kamar operasi dengan penomoran elemen gigi
sesuai WHO. Penandaan dilakukan pada hasil rontgen gigi
(6) Untuk kasus operasi mata penandaan dilakukan dengan pemasangan satu
buah kasa yang di plester pada sisi yang akan di operasi.
(7) Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
(8) Memastikan bahwa semua dokumen, foto hasil radiologi atau pencitraan,
dan pemeriksaan yang terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan
disiapkan.
(9) Melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan /
atau implan yang diperlukan sudah tersedia.
(10) Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi.
(11) Gunakan surgical safety check-list sesuai standar WHO untuk
memverifikasi pra operasi tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien.
(12) Tidak boleh ketahapan selanjutnya sebelum tahapan tersebut
ditandatangani oleh petugas :
a. tahap 1 oleh dokter anestesi atau penata anestesi dan perawat sirkuler.
b. tahap 2 ditandatangani oleh perawat sirkuler,
c. tahap 3 ditandatangani oleh dokter operator, dokter anestesi.
(13) Tim operasi mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi/time out” tepat
sebelum dimulainya prosedur/tindakan pembedahan.

BAB V
MENGURANGI risiko INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

Pasal 7
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

(1) Seluruh petugas rumah sakit harus bisa melakukan cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat, sesuai dengan pedoman dari WHO (WHO Guidelines on
Hand Higiene in Health Care) tahun 2009
(2) Untuk hand wash durasi waktu 40-60 detik
(3) Untuk hand rub durasi waktu 20-30 detik
(4) Menggunakan enam langkah cuci tangan:
1. Telapak tangan
2. Punggung tangan
3. Sela-sela jari tangan
4. Punggung jari-jari (gerakan kunci)
5. Sekeliling ibu jari (putar-putar)
6. Kuku dan ujung jari (putar-putar)
(5) Cuci tangan (hand Hygiene) dilakukan pada saat
1. Sebelum kontak dengan pasien.
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah berisiko kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien.
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
(6) Rumah sakit melakukan proses evaluasi terhadap pelaksanaan program
kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan
untuk meningkatkan pelaksanaan program.
 BAB VI
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

Pasal 8
Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

(1) Rumah sakit melakukan skrining risiko jatuh di rawat jalan mengunakan
form RM RJ 06 dan dilakukan intervensi untuk mengurangi risiko jatuh
sesuai dengan hasil skrining.
(2) Untuk pasien di unit rawat jalan dilakukan screening risiko jatuh, bila
terindikasi risiko jatuh tinggi pasangkan pita warna kuning pada lengan
kanan pasien dan dilepas oleh petugas (satpam) setelah selesai semua
pelayanan di Rumah Sakit.
(3) Rumah sakit melaksanakan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik anak maupun dewasa.
(4) Assesmen risiko pasien jatuh di IGD menggunakan GET UP AND GO
(5) Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap dewasa menggunakan skala
Morse Fall, sedangkan pada anak-anak menggunakan skala Humpty
Dumpty.
(6) RSUD Bendan Kota Pekalongan mempunyai panduan langkah-langkah
pengurangan risiko jatuh pada pasien sesuai kebutuhan pasien yang
sudah tersedia dalam form RM 60 rev 1 (HUMTY DUMTY), RM 14b Rev 3
(MORSE FALL SCALE) , untuk rawat jalan RM (GET UP AND GO) dan
untuk Instalasi Gawat Darurat RM IGD 3b rev 5.
(7) Kejadian pasien jatuh dicatat dan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, untuk dianalisa, dievaluasi dan ditindak
lanjuti.
(8) Rumah Sakit Umum Daerah Bendan Kota Pekalongan memberikan
lingkungan yang aman terkait implementasi untuk mengurangi risiko
pasien jatuh
 BAB VII
PENUTUP

Pada saat peraturan direktur ini berlaku, peraturan-peraturan yang tersebut

dibawah ini :
(1) Surat Keputusan Direktur Nomor : NOMOR 445/63 TAHUN 2022
TENTANG PERUBAHAN KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA PEKALONGAN.

Dinyatakan tidak berlaku lagi.

Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pekalongan
Pada tanggal 6 Agustus 2022