PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

KESEHATAN UMUM
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :

NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital?

2. Apakah petugas melakukan anamnesis?

Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi

3. pemeriksaan head –to-toe

Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila

4.
diperlukan?

Apakah Petugas menentukan diagnosis berdasarkan anamnesis,

5. hasil pemeriksaan fisik dan/atau pemeriksaan penunjang?

Apakah Petugas membuat resep obat jika kasus pasien bisa

6.
ditangani di Puskesmas?
Apakah Petugas melakukan intervensi atau tindakan yang
7.
diperlukan jika kasus pasien bisa ditangani Puskesmas?
Apakah Petugas memberikan rujukan internal ke unit terkait
8.
jika diperlukan?
Apakah Petugas memberikan rujukan eksternal jika kasus tidak
9.
dapat ditangani di Puskesmas?
10. Apakah Petugas mencatat pada buku register dan rekam medis?

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

Helena Wawo Lamak

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

KESEHATAN IBU DAN ANAK
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :
NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital?

2. Apakah petugas melakukan anamnesis?

Apakah petugas melakukan pemeriksaan kebidanan atau

3.
pemeriksaan anak?
Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
4. diperlukan?
Apakah petugas melakukan assessment atau penilaian diagnosis
5. dari anamnesis, pemeriksaan dan/atau pemeriksaan penunjang?
Apakah Petugas membuat resep obat jika kasus bisa ditangani
6.
di Puskesmas?
Apaah petugas melakukan tindakan atau intervensi jika kasus
7.
bisa dilakukan di Puskesmas?
Apakah Petugas memberikan rujukan internal ke unit terkait
8.
jika diperlukan?
Apakah petugas memberikan rujukan eksternal jika kasus tidak
9.
dapat ditangani di Puskesmas?

10. Apakah petugas mencatat pada buku register dan rekam medis?

CR: Jumlah Ya Auditor,

 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

KELUARGA BERENCANA
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :
NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah petugas melakukan anamnesis?

2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?

3. Apakah petugas melakukan konseling KB?

4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik atau kebidanan?

Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila

5.
diperlukan?

Apakah petugas melakukan assessment atau penilaian diagnosis

6.
dari anamnesis, pemeriksaan dan/atau pemeriksaan penunjang?
Apakah petugas melakukan tindakan atau intervensi jika kasus
7.
bisa dilakukan di Puskesmas?
Apakah petugas membuat resep obat jika diperlukan.
8.
Apakah petugas memberikan rujukan internal ke unit terkait
9.
jika diperlukan?
Apakah Petugas memberikan rujukan eksternal jika kasus tidak
10.
dapat ditangani di Puskesmas?

11. Apakah petugas mencatat pada buku register dan rekam medis?
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

IMUNISASI
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :
NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah Petugas melakukan anamnesis?

2. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?

Apakah Petugas melakukan assessment atau penilaian

3. diagnosis dari anamnesis, pemeriksaan dan/atau pemeriksaan
penunjang?
Apakah petugas memberikan rujukan internal ke unit terkait
4.
jika diperlukan?
5. Apakah petugas melakukan imunisasi?

Apakah petugas membuat resep obat jika diperlukan?

6.
Apakah petugas mencatat pada buku register dan rekam medis?
7.

CR: Jumlah Ya Auditor,

 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

FARMASI
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :
NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah petugas menerima resep dari bagian lain yang terkait?

Apakah Petugas memeriksa kelengkapan resep, bilamana

didapatkan penulisan resep yang tidak jelas atau obat tidak
2.
tersedia petugas membawa resep untuk dikoreksi oleh bagian
terkait?
Apakah petugas menyiapkan obat dan menuliskan etiket sesuai
3.
dengan resep?
Apakah petugas memeriksa ulang dan verifikasi kesesuaian
4. obat yang telah diracik untuk menghindari kesalahan pemberian
obat?
Apakah petugas memberikan obat kepada pasien sesuai dengan
5.
identitas yang tercantum dalam resep?
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

Apakah petugas menjelaskan etiket penggunaan obat kepada

6.
pasien?
Apakah petugas mencatat pengeluaran obat?
7.

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

LABORATORIUM
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :
NO INDIKATOR YA TIDAK
Apakah petugas menerima permintaan pemeriksaan
1.
laboratorium dari bagian terkait dan fasilitas kesehatan lain?
Apakah petugas melakukan pengambilan sampel dan
2.
pemeriksaan laboratorium?

3. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan laboratorium?

Apakah petugas memberikan blangko hasil pemeriksaan

4.
laboratorium kepada pasien dan/atau bagian yang terkait?
5. Apakah petugas mencatat dalam buku register pemeriksaan?
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

KLINIK SANITASI
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :

NO INDIKATOR YA TIDAK
Apakah petugas menerima rujukan konsultasi dari bagian

1. terkait mengenai kasus yang melibatkan kesehatan lingkungan

atau sanitasi?
Apakah petugas melakukan wawancara sesuai penyakit yang
2.
diderita pasien?
Apakah petugas menyimpulkan permasalahan lingkungan atau
3.
perilaku yang berkaitan dengan penyakit yang diderita?
Apakah petugas memberikan saran tindak lanjut sesuai
4.
permasalahan?
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

Apakah petugas mencatat dalam buku register dan rekam

5.
medis?

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

PELAYANAN GIZI
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :

NO INDIKATOR YA TIDAK
Apakah petugas menerima konsultasi gizi dari pasien langsung
1.
atau rujukan dari bagian terkait?

2. Apakah petugas melakukan pengukuran antropometri?

3. Apakah petugas melakukan anamneses pola makan?

4. Apakah petugas memberikan konseling gizi?

5. Apakah petugas memberikan terapi dietetik?

Apakah petugas mencatat hasil konseling dalam buku register

6.
dan kartu status?
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

POLI REMAJA
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :

NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah petugas melakukan anamnesis?

2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?

Apakah petugas memberikan rujukan internal ke unit terkait

3.
jika diperlukan?
Apakah petugas melakukan assessment atau penilaian diagnosis
4.
dari anamnesis, pemeriksaan dan/atau pemeriksaan penunjang?
5. Apakah petugas membuat resep obat jika diperlukan?

6. Apakah petugas mencatat pada buku register dan rekam

 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

medis?

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN

POLI MTBS
Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :

NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah Petugas melakukan anamnesis?

2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?

Apakah Petugas memberikan rujukan internal ke unit terkait

3.
jika diperlukan?
Apakah petugas melakukan assessment atau penilaian diagnosis
4.
dari anamnesis, pemeriksaan dan/atau pemeriksaan penunjang?
5. Apakah petugas membuat resep obat jika diperlukan?

6. Apakah petugas mencatat pada buku register dan rekam medis?

 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak