PEDOMAN PENGKAJIAN KLINIS

UPT PUSKESMAS SINE

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

UPT PUSKESMAS SINE

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketika pasien pertama kali diterima untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan
kajian awal yang paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

B. Tujuan Pedoman
1. Proses kajian dilakukan secara paripurna mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien atau keluarga
2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dann mudah diakses petugas yang
bertanggung jawab
3. Pasien dalam kebutuhan mendesak segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan tenaga kesehatan atau tim melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan keperawatan
4. Menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam proses kajian awal medis dan
keperawatan

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Petugas pemberi pelayanan klinis
2. Petugas rekam medis
3. Petugas gawat darurat

D. Batasan Operasional
Pengkajian yang dimaksud dalam dokumen ini adalah kajian awal diruang
pemeriksaan dan gawat darurat

E. Landasan Hukum
SK kepala puskesmas tentang layanan klinis yang berorientasi pasien

2
 BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pemberi pelayanan klinis
1. Dokter: profesi dokter
2. Perawat atau perawat gigi: minimal SPK/SPRG dengan pengalaman kerja lebih
dari 15 th atau D3 keperawatan
3. Bidan: D1 kebidana dengan pengalaman kerja lebih dari 15 th atau D3 kebidanan
4. Rekam medis: SLTA sederajat dangan pelatihan tambahan rekam medis atau D3
rekam medis

Petugas gawat darurat

1. Dokter: profesi dokter dengan pelatihan kegawat daruratan

2. Perawat: minimal SPK dengan pengalaman kerja lebih dari 15 th dan mendapat
pendidikan tambahan kegawat daruratan, atau D3 dengan pendidikan tambahan
kegawat daruratan

B. Distribusi Ketenagaan
1. Ruang BP umum:
a. Dokter: 2 orang
b. Perawat: 2 orang
3. Ruang tindakan gawat darurat: perawat 1 orang
4. Ruang BP gigi:
a. Dokter gigi: 1 orang
b. Perawat gigi 1 orang
5. Ruang KIA: bidan 3 orang
C. Jadual Kegiatan (pengaturan jaga)
Pengaturan jaga dokter diatur oleh koordinator dokter, pengaturan jaga perawat diatur
oleh koordinator keperawatan

3
 BAB III
STANDART FASILITAS

A. Standart Fasilitas
1. Komputer
2. ATK
3. Peralatan medis :
- stetoskop
- tensi meter
- termometer
- peralatan bedah minor
- peralatan THT
- EKG
- nebulizer
- oksigen tabung
- kit anafilaksis
- kit resusitasi

4
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

Untuk melaksanakan pelayanan pengkajian maka perlu dilakukan

1. Membuat SPO pengkajian awal klinis, SPO pelayanan medis dan asuhan keperawatan
2. Melakukan kajian awal medis dan keperawatan sesuai SPO
3. Mengobservasi penegakan diagnosis dan pemberian asuhan
4. Menghindari adanya pengulangan yang tidak perlu
5. Melengkapi dokumentasi pengkajian
6. Melakukan proses pelaksanaan triase dan rujukan

5
 BAB V
LOGISTIK

Pemenuhan kebutuhan logistik dilakukan dengan cara:

1. Koordinator ruang mengajukan permohonan alat atau sarana kepada tim pengadaan
dengan menulis kebutuhan pada lembar yang telah disediakan
2. Tim pengadaan barang meminta pertimbangan dan persetujuan kepala puskesmas,
kepala puskesmas menandatangani permintaan bila disetujui
3. Bila permintaan tidak dapat dipenuhi tim pengadaan menginformasikan kepada
koordinator ruang
4. Apabila permintaan dipenuhi maka tim pengadaan mencari rekanan yang sesuai dengan
mempertimbangkan spesifikasi barang, harga, kualitas, dan ketepatan pelayanan
rekanan
5. Barang yang datang diverifikasi oleh tim pengadaan dan koord ruang
6. Barang diterima jika semua pihak merasa barang sesuai spesifikasi yang ditetapkan

6
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien ketika dilakukan pengkajian perlu diperhatikan untuk itu perlu
dilakukan:

1. Konfirmasi ulang identitas untuk mengurangi resiko kesalahan identifikasi pasien

2. Petugas yang melakukan pengkajian harus sesuai dengan kompetensi yang ditetapkan
dalam pedoman ini
3. Melaksanakan SPO pelayanan medis agar terhindar dari pengulangan yang tidak perlu
4. Melaksanakan dokumentasi pada rekam medis pasien dengan memperhatikan
kebenaran identifikasi pasien
5. Petugas yang bertugas di triase dan gawat darurat harus sesuai dengan yang ditetapkan
dalam dokumen ini
6. Proses rujukan harus memperhatikan kesiapan tempat yang akan menerima rujukan dan
pasien telah mendapat proses stabilitasi

7
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Manajemen puskesmas harus memperhatikan keselamatan kerja sehingga dapat tercapai hasil
kerja yang baik

1. Peralatan dan sarana yang disediakan mempertimbangkan ergonomi tubuh

2. Petugas menggunakan alat pelindung diri dalam pelaksanaan tugas
3. Penataan barang dan alat mempertimbangkan keamanan kerja

8
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Kendali mutu pengkajian dilakukan dengan:

1. Observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian asuhan dicocokkan dengan

proses penegakan diagnosis
2. Melakukan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas
terkait
3. Memfasilitasi pelatihan bagi petugas gawat darurat

9
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai dasar pembuatan SPO atau
dokumen lain yang diperlukan dan untuk mempermudah pelaksanaan kegiatan. Perbaikan
dan perubahan dokumen ini sangat mungkin terjadi mengikuti perkembangan sosial dan ilmu
pengetahuan.

10