SURAT PERNYATAAN MASUK BELAJAR

TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Orang Tua) :
Alamat :
No. Handphone :

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua I wali Peserta Didik
dari :
Nama Peserta Didik :
Kelas :

Bersama ini saya ( MENGIJINKAN I TIDAK MENGIJINKAN)* anak saya yang

n amanya tersebut di atas untuk melaksanakan kegiatan belajar tatap muka
secara langsung di sekolah.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada unsur paksaan dari siapa pun.

Jakarta, Desember 2021

Orang Tua/Wali Peserta Didik,

Materai Rp.
10000,-

)* Coret salah satu