PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NGAGLIK
Alamat : Desa Ngaglik Kec. Gebang Kabupaten Purworejo Kode Pos : 54191

SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Orang tua/ wali dari :

Nama anak :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dan mengijinkan anak saya mengikuti
pembelajaran diluar ruangan ke Yogyakarta selama 1 hari yang diadakan pihak
sekolah.

Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenar-benarnya tidak ada paksaan dari
pihak manapun dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngaglik, 21 November 2022

Orang tua

( )