Lamp. 2 Protap No.

12 – R 001
Halaman : 1 dari 1
FORM PERMINTAAN UJI MUTU ANTIGEN
No Analisa : ............................................

Tanggal Penyerahan : …..... / …....... / …....... Tgl Produksi : …..... / …....... / ….......
Nama Antigen Aktif / Inaktif * : …................................
)
No Batch : …................................
Jenis Antigen : Aktif / Pre Inaktivasi / Post Inaktivasi / Centrifugasi * )

Aktif Jml Pre Inaktivasi Jml Post Inaktivasi Jml Centrifugasi Jml Keterangan

JENIS UJI

Uji Kadar Antigen (Titer HAU) Uji Kadar Formalin Uji PCR
Uji Kandungan Virus Hidup (VCT) Uji Inaktivasi Lain – lain (….............................)

Ket : - *) Coret yang tidak perlu

- Beri tanda  pada untuk uji yang diminta

Tanggal penyerahan : …..... / …....... / ….......

Diserahkan oleh, Diterima oleh, Mengetahui,

( Head of ….................. ) (…....................................) ( Head of QC Biological)

Lembar 1. Quality Control ; Lembar 2. Production Copyright@DCC (03.05.21)

Lamp. 2 Protap No. 12 – R 001

Halaman : 1 dari 1
FORM PERMINTAAN UJI MUTU ANTIGEN
No Analisa : ............................................

Tanggal Penyerahan : …..... / …....... / …....... Tgl Produksi : …..... / …....... / ….......
Nama Antigen Aktif / Inaktif * : )
…................................ No Batch : …................................
Jenis Antigen : Aktif / Pre Inaktivasi / Post Inaktivasi / Centrifugasi * )

Aktif Jml Pre Inaktivasi Jml Post Inaktivasi Jml Centrifugasi Jml Keterangan

JENIS UJI
Uji Kadar Antigen (Titer HAU) Uji Kadar Formalin Uji PCR
Uji Kandungan Virus Hidup (VCT) Uji Inaktivasi Lain – lain (….............................)

Ket : - *) Coret yang tidak perlu

- Beri tanda  pada untuk uji yang diminta

Tanggal penyerahan : …..... / …....... / ….......

Diserahkan oleh, Diterima oleh, Mengetahui,

( Head of ….................. ) (…....................................) ( Head of QC Biological)

Lembar 1. Quality Control ; Lembar 2. Production Copyright@DCC (03.05.21)