PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Ahmad Yani Km.5Telp (0771)21822 Kode Pos 29124
Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau

TANDA TERIMABERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 503/1373/5.10.04.38/2022
Nama : Mardiansyah
Alamat : JL. M.T HARYONO GG. EBONI NO. 11
No. Telpon/HP : 81276469191/81276469191
Jenis Izin : Surat Izin Praktik ( SIP ) Dokter Kota
Tanjungpinang
Lokasi : KLINIK KIMIA FARMA 109 - BATU 3 JL. M.T
HARYONO KM 3.5 KOTA TANJUNGPINANG
Jenis Pengajuan : Daftar Ulang
Persyaratan :
1. Dokumen lainnya
2. Izin Lama ( Perpanjang)
3. Scan KTP Pemohon asli
4. Transkrip nilai yang telah dilegalisir
5. SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari Sarana
Yankes Pemerintah
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik
7. Denah Lokasi dan Bangunan
8. Fotocopy Ijazah Terakhir yang Dilegalisir
9. Scan STR Asli
10. scan rekomendasi Organisasi profesi asli
11. Pass foto terbaru berwarna (Format File : jpg)
12. Scan Formulir Permohonan

Tanjungpinang, ${petugas_tanggal}

Penerima Yang Menyerahkan

( Mardiansyah ) ( ${petugas_nama} )
NB :
1. Tanda terima berkas ini tidak merupakan Dokumen Perizinan Kota Tanjungpinang
2. Apabila persyaratan administrasi, fisik lengkap dan benar Perizinan akan diproses.