Anda di halaman 1dari 85

STUDI KELAYAKAN

PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK


APOTEK O2
Jl Pasopati no. 46, Kauman, Tamanan, Kapanewon Banguntapan, Kabupaten Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191

KELOMPOK O

1. Kania Agustina (2208062212)


2. Puspa Anggraeni (2208062213)
3. Arganeva Nur Afifah (2208062214)
4. Khairul Rizki (2208062215)
5. Anugrah Tri Ananda (2208062216)
6. Trisna Styawaty (2208062217)
7. Shavira Ferdhani (2208062218)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER


FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
YOGYAKARTA
2023
Studi Kelayakan

Proposal Studi Kelayakan Pendirian Apotek

Apotek O2

Jl Pasopati no. 46, Kauman, Tamanan, Kapanewon Banguntapan, Kabupaten Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191

Nama Calon Pemilik Apotek:


apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
Yogyakarta
2023

i
DAFTAR ISI

PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK..........................................................i


DAFTAR ISI........................................................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR...........................................................................................................................iv
DAFTAR TABEL................................................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................................................1
BAB II VISI, MISI DAN TUJUAN PENDIRIAN APOTEK............................................................2
A. Visi.............................................................................................................................................2
B. Misi............................................................................................................................................2
C. Tujuan Pendirian........................................................................................................................2
BAB III ANALISIS SWOT DAN RENCANA STRATEGI..............................................................3
A. Analisis SWOT..........................................................................................................................3
B. Rencana Strategis.......................................................................................................................4
BAB IV ASPEK TEKNIS....................................................................................................................6
A. Lokasi.........................................................................................................................................6
B. Desain Apotek............................................................................................................................8
C. Logo Apotek..............................................................................................................................8
D. Data Pendukung Fasilitas Dalam Pelayanan Apotek..................................................................9
E. Jenis Produk.............................................................................................................................11
BAB V ASPEK PASAR DAN PEMASARAN.................................................................................12
A. Potensi Pasar............................................................................................................................12
B. Target Pasar..............................................................................................................................12
C. Cara Pemasaran/Promosi..........................................................................................................13
BAB VI ASPEK MANAJEMEN.......................................................................................................14
A. Bentuk Badan Usaha................................................................................................................14
B. Kebutuhan Sumber Daya Manusia...........................................................................................14
C. Struktur Organisasi...................................................................................................................15
D. Jenis Pekerjaan.........................................................................................................................15
D. Jadwal Shift Kerja....................................................................................................................17
BAB VII ANALISIS KEUANGAN...................................................................................................18
A. Rancangan Modal Kebutuhan Apotek......................................................................................18
B. Estimasi Biaya Operasional......................................................................................................22

ii
iii

C. Asumsi Komposisi Pendapatan Dan Keuntungan....................................................................23


D. Asumsi Omset Tahun Pertama.................................................................................................23
E. Prediksi Aliran Kas 5 Tahun....................................................................................................26
F. Estimasi Laporan Laba Rugi 5 Tahun......................................................................................27
BAB V PENUTUP..............................................................................................................................28
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................................29
LAMPIRAN.......................................................................................................................................30
DAFTAR TABEL

Tabel 1. Rencana Strategis.........................................................................................................4


Tabel 2. Aspek Lokasi Apotek O2..............................................................................................7
Tabel 3. Jadwal Shift Kerja......................................................................................................17

iv
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Lokasi Apotek O2....................................................................................................6


Gambar 2. Bangunan Apotek O2...............................................................................................7
Gambar 3. Denah Letak Apotek O2 Farma.................................................................................8
Gambar 4. Logo Apotek O2 Farma............................................................................................8
Gambar 5. Struktur Organisasi Apotek “ O2 “...........................................................................15

v
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Form Pengajuan SIA............................................................................................30


Lampiran 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon (Apoteker)..................................32
Lampiran 3. STRA APA.........................................................................................................33
Lampiran 4. Fotocopy NPWP APA.........................................................................................34
Lampiran 5. Fotocopy Denah Bangunan (Gambar secara rinci) dan Peta Lokasi...........................35
Lampiran 6. Prasarana, Sarana dan Peralatan Apotek.................................................................37
Lampiran 7. Surat Pernyataan Dari Apoteker Bahwa Pengelola Apotek Tidak Bekerja Tetap Pada
Perusahaan Farmasi Lain Dan Tidak Menjadi Apoteker Pengelola Di Apotek Lain.........................38
Lampiran 8. Surat Pernyataan Investor Apotek Tidak Pernah Melanggar Aturan Perundang-undangan
di Bidang Farmasi...................................................................................................................39
Lampiran 9. Daftar Obat Generik Berlogo................................................................................40
Lampiran 10. Daftar Alat Kesehatan........................................................................................49
Lampiran 11. Proposal Studi Kelayakan Pengelolaan Sarana Atau Pendirian Apotek Yang Ditanda
Tangani Oleh APA Dan Mengetahui PSA (Terlampir).................................................................50
Lampiran 12. Fotocopy Dokumen Pengelolaan Lingkungan.......................................................51
Lampiran 13. Fotocopy STR dan SIP Tenaga Kefarmasian Yang Melakukan Pelayanan Kefarmasian
(Apoteker dan Asisten Apoteker)..............................................................................................52
Lampiran 14. Fotocopy Hasil Pemeriksaan Kualitas Air Bila Menggunakan Air Sumur atau Bukti
Pembayaran Rekening Bila Menggunakan Air PDAM.................................................................56
Lampiran 15. Nomor Induk Berusaha (www.oss.go.id)..............................................................57
Lampiran 16. Surat Permohonan Rekomendasi Pembelian Obat Generik (Pendirian apotek Baru). .58
Lampiran 17. Etiket Apotek....................................................................................................59
Lampiran 18. Copy Resep.......................................................................................................60
Lampiran 19. Surat Pesanan....................................................................................................61
Lampiran 20. Tanda Terima Faktur..........................................................................................66
Lampiran 21. Kartu Stok........................................................................................................ 67
Lampiran 22. Daftar Harga Obat.............................................................................................68
Lampiran 23. Nota................................................................................................................. 69
Lampiran 24 Buku Defecta.....................................................................................................70
Lampiran 25. Buku Kadaluwarsa.............................................................................................71
Lampiran 26. Medical Record.................................................................................................72
Lampiran 27. Balnko Pengiriman............................................................................................73
Lampiran 28. Pencatatan Pemakaian Obat Narkotika dan Psikotropika........................................74
Lampiran 29. Pelaporan Narkotika dan Psikotropika..................................................................75
Lampiran 30. Blanko Laporan Penggunaan Narkotika................................................................76
Lampiran 31. Blanko Laporan Penggunaan Psikotropika............................................................77

vi
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengetahuan dan kesadaran masyarakat terhadap kesehatan semakin meningkat
sehingga kebutuhan masyarakat atas sarana kesehatan saat ini dirasakan semakin
meningkat. Salah satu sarana kesehatan masyarakat yaitu apotek yang merupakan
pelayanan kefarmasian yang terdiri atas Apoteker dan Tenaga Teknis Kesehatan.
Pelayanan kefarmasian dilakukan untuk menciptakan pelayanan kesehatan yang baik
dan bermutu di masyarakat. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, menyebutkan
bahwa standar pelayanan kefarmasian adalah tolok ukur yang dipergunakan sebagai
pedoman bagi tenaga kefarmasian dalam menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
Hal ini memperjelas bahwa pelayanan kefarmasian bukan hanya saja sebagai
pengelola obat namun mencakup pelaksanaan pemberian informasi untuk mendukung
penggunaan obat yang benar dan rasional, monitoring penggunaan obat untuk
mengetahui tujuan akhir, serta kemungkinan terjadinya kesalahan pengobatan
(Kemenkes, 2016).
Pendirian apotek harus memiliki tujuan yaitu untuk meningkatkan kualitas
pelayanan kefarmasian dan memberikan perlindungan pasien dan masyarakat dalam
memperoleh pelayanan kefarmasian. Pendirian apotek harus memenuhi persyaratan,
meliputi lokasi, bangunan, sarana, prasarana, peralatan dan ketenagaan sehingga perlu
mempertimbangkan mengenai akses masyarakat untuk menjangkau apotek serta
faktor lain seperti jumlah sarana pelayanan kesehatan lainnya di daerah tempat
pendirian apotek (Kemenkes, 2016).Pendirian apotek perlu dilakukan analisis SWOT,
serta perancangan strategi dalam aspek teknis, pemasaran, manajemen keuangan dan
Sumber daya manusia yang dipekerjakan. Oleh sebab itu dilakukanlah studi kelayakan
pendirian Apotek O2 Farma yang direncanakan untuk didirikan di Kecamatan
Banguntapan yang dekat dengan pemukiman warga dan dekat dengan pusat
perekonomian diharapkan dengan pendirian apotek O2 di kecamatan Banguntapan
dapat memudahkan masyarakat sekitar untuk memperoleh obat yang bermutu dengan
harga obat yang terjangkau.

1
BAB II
VISI, MISI DAN TUJUAN PENDIRIAN APOTEK

A. Visi
Bersinergi membangun apotek O2 yang bermanfaat luas dan melayani masyarakat
dengan setulus hati.

B. Misi
1. Menyediakan obat-obatan, alat kesehatan yang lengkap dan terjangkau dengan
mutu yang terjamin.
2. Memberikan pelayanan profesional kepada pasien dengan mengedepankan
ketepatan pemberian obat namun tidak mengesampingkan perkembangan apotek.
3. Melayani resep dari dokter dan nonresep serta memberikan edukasi kepada pasien
secara tepat dan tuntas.

C. Tujuan Pendirian
1. Menyediakan sarana pengabdian Apoteker untuk praktik kefarmasian dengan
berusaha menerapkan “No Pharmacist No Service”.
2. Melakukan pelayanan informasi serta konsultasi obat dan kesehatan kepada
masyarakat khususnya masyarakat di sekitar apotek.
3. Mewujudkan peran Apoteker untuk memastikan pasien mendapatkan obat yang
tepat, aman dan efektif.
4. Menjadikan apotek sebagai sarana penyaluran perbekalan farmasi untuk
pemerataan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

2
BAB III
ANALISIS SWOT DAN RENCANA STRATEGI

A. Analisis SWOT
Berdasarkan hasil survey pendahuluan terkait daerah atau lokasi dengan
keberadaan kompetitor maka didapatkan data kekuatan (strength), kelemahan
(weakness), peluang (opportunity) dan ancaman (threat) untuk di analisis dalam
perencanaan pendirian Apotek O2 seperti berikut :
dan ancaman (threat) untuk di analisis dalam perencanaan pendirian Apotek
O2 seperti berikut :
1. Kekuatan (Strength) :
a. Letak di pinggir jalan dan dekat dengan pemukiman warga,
b. Memiliki SDM yang berkompenten dibidangnya serta ramah dan sopan dalam
memberikan layanan
c. Menggunakan sistem komputerisasi dalam menjalani apotek

2. Kelemahan (Weakness) :
a. Apotek masih baru sehingga belum dikenal dikalangan masyarakat

3. Peluang (Opportunity) :
a. Letak berdekatan dengan kost-kostan dan pertokoan
b. Jumlah penduduk di sekitar apotek cukup padat
c. Berdekatan dengan poliklinik Daarus-Syifa (< 20 meter)
d. Berjarak <1,5 km dengan Rumah Sakit Bedah
e. Berjarak <600 meter dengan Puskesmas Banguntapan II
f. Berjarak <300 meter dengan SD Negeri Tamanan
4. Ancaman (Threat) :
a. Terdapat apotek lain yang berjarak 1 km

B.
4

C. Rencana Strategis
Tabel 1. Rencana Strategis

RENCANA Opportunity Threat


STRATEGIS 1. Letak berdekatan dengan 1. Terdapat apotek lain yang
kost-kostan dan pertokoan berjarak 1 km
2. Jumlah penduduk di sekitar
apotek cukup padat
3. Berdekatan dengan
poliklinik Daarus-Syifa (<
20 meter)
4. Berjarak <1,5 km dengan
Rumah Sakit Bedah
5. Berjarak <600 meter dengan
Puskesmas Banguntapan II
6. Berjarak <300 meter dengan
SD Negeri Tamanan

Strength 1. Letak apotek dipinggir jalan 1. obat yang tersedia dibuat


1. Letak  di pinggir dan berdekatan dengan harga lebih terjangkau
jalan dan dekat aktivitas masyaraka dapat dibanding kompetitor.
dengan mempermudah masyarakat 2. meningkatkan pelayan
pemukiman untuk menjangkau apotek dengan memanfaatkan
warga, 2. Memiliki SDM yang SDM yang berkompeten
2. Memiliki SDM berkompeten dapat dan meningkatkan
yang dipercaya oleh poliklinik kelengkapan obat
berkompenten untuk melakukan kerja. sehingga waktu tunggu
dibidangnya serta 3. Memiliki SDM yang pasien tidak lama dan
ramah dan sopan berkompeten dan mendapatkan
dalam menggunakan sistem swamedikasi/konseling
memberikan komputerisasi sehingga yang baik.
layanan dapat  melakukan pelayanan 3. Membangun dan
3. Menggunakan dengan cepat dan waktu mempertahankan
sistem tunggu pasien tidak lama hubungan yang baik
komputerisasi 4. Memanfaatkan SDM dengan konsumen dan
dalam menjalani berpengalaman dengan meningkatkan
apotek memberikan kelengkapan obat
konseling/swamedikasi yang sehingga bisa menjadi
baik dan lengkap pilihan baru untuk
5. Memanfaatkan SDM yang masyarakat sekitar
berkompeten untuk
melakukan promosi
kesehatan ke sekolah dasar
sehingga dapat
memperkenalkan apotek kita
kewarga sekitar.
6. Menambahkan item- item
baik alat atau obat pelengkap
yang berkaitan dengan
kebutuhan ibu hamil, anak-
5

anak dan pasca persalinan


sehingga pasien pasien dari
poliklinik yang didalamnya
ada bidan, dapat membeli
perlengkapan di Apotek kita

Weakness 1. Lokasi berdekatan dengan 1. Mengikuti kegiatan sosial


1. Apotek masih kost-kostan dan pertokoan masyarakat sekitar dan
baru sehingga  dengan jumlah penduduk di melakukan promosi
belum dikenal sekitar apotek cukup padat kesehatan sehingga apotek
dikalangan mempermudah Apotek dapat dikenal dikalangan
masyarakat untuk berkembang lebih masyarakat sekitar.
cepat, dan  meningkatkan 2. Memberikan swamedikasi
probabilitas penduduk untuk dan konseling yang baik
berkunjung sehingga apotek serta meningkatkan
lebih dikenal kelengkapan obat
2. Mendaftarkan apotek ke 3. Memasukkan apotek
pelayanan E-Farmasi kedalam Gmaps dan
sehingga meningkatkan memberikan reward
probabilitas penduduk untuk kepada pelanggan yang
berkunjung, sehingga mau memberikan ulasan
pendapatan Apotek dapat dengan memberikan kertas
meningkat. undian yang nanatinya
akan diundi setiap akhir
bulan.
BAB IV
ASPEK TEKNIS

A. Lokasi
Apotek O2 Farma yang akan didirikan beralamat di:
Jalan : Jalan Pasopati No. 46
Dusun : Kauman
Kelurahan : Tamanan
Kapanewon : Banguntapan
Kabupaten : Bantul
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
Kode Pos : 55191

Gambar 1. Lokasi Apotek O2


7

Gambar 2. Bangunan Apotek O2

Tabel 2. Aspek Lokasi Apotek O2

Kepadatan penduduk Luas Kapanewon Banguntapan 28 km²


dengan jumlah penduduk 113.298 jiwa.
Artinya terdapat 4.046 jiwa per km².
Lokasi ini memiliki penduduk yang padat.

Pelayanan kesehatan lain Klinik Daarus-Syifa’, Puskesmas


Banguntapan II dan Rumah Sakit Bedah
Adelia

Jumlah pesaing 1 Apotek (Apotek Tamanan Farma)

kemudahan akses Mudah dijangkau karena terletak di tepi


jalan yang banyak dilalui masyarakat untuk
beraktivitas dan memiliki area parkir cukup
luas

Dekat pusat kegiatan warga Lokasi apotek dekat dengan kantor


kelurahan, sarana pendidikan (SD), masjid,
toko swalayan, kost-kostan, Joglo sebagai
tempat perkumpulan warga

Keamanan Apotek O2 terletak di lingkungan yang


ramai dan aman karena dekat dengan pos
ronda
8

B. Desain Apotek

Gambar 3. Denah Letak Apotek O2 Farma

C. Logo Apotek
1. Gambar Logo

Gambar 4. Logo Apotek O2 Farma


2. Filosofi Logo
O2 merupakan rumus kimia dari Oksigen yang keberadaannya dibutuhkan
oleh seluruh makhluk hidup di dunia. Dengan filosofi tersebut, diharapkan apotek
O2 yang akan didirikan menjadi salah satu fasilitas kesehatan yang dapat
bermanfaat untuk banyak orang, dan dapat terus memberikan kehidupan bagi
9

siapapun yang membutuhkan, serta menjadi bentuk dari amal jariyah bagi yang
memberikan pelayanan ke konsumen dan siapapun yang memberikan informasi
kepada setiap orang yang sedang berikhtiar untuk menyembuhkan dari rasa
sakitnya.
Logo farmasi berupa cawan ular pada gambar menunjukkan bahwa Apotek O2
Farma menjunjung tinggi nilai-nilai kefarmasian. Serta logo plus (+) atau palang
merah yang berwarna biru dan logo kapsul bermakna bahwa Apotek O2 Farma
selalu menolong siapa saja yang membutuhkan obat dan alat kesehatan dengan
kualitas baik. Logo pengendara yang sedang mengendarai sepeda motor memiliki
arti delivery order, karena Apotek O2 Farma dapat melayani pengantaran obat ke
tempat pasien dengan ikhlas dan selalu disertai doa untuk kebaikan para
pelanggan.. Logo hati menyiratkan bahwa Apotek O2 Farma selalu melayani
dengan setulus hati dan selalu memberikan pelayanan dengan rasa cinta kepada
pengunjung di apotek. Slogan apotek “Kami Ada Untuk Anda” yang bermakna
bahwa apotek akan menjadi seperti oksigen yang keberadaanya selalu ada bagi
semua orang yang sedang membutuhkan.

D. Data Pendukung Fasilitas Dalam Pelayanan Apotek


1. Bangunan, Sarana dan Prasarana
Bangunan Apotek harus bersifat permanen. Bangunan bersifat permanen
sebagaimana dimaksud dapat merupakan bagian dan/atau terpisah dari pusat
perbelanjaan, apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan
yang sejenis.
a. Sarana:
 Ruang Penerimaan Resep
 Ruang Pelayanan Resep dan Peracikan (produksi sediaan secara terbatas)
 Ruang Penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
 Ruang Konseling
 Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
 Ruang Arsip.
b. Prasarana
 Instalasi air bersih
 Instalasi listrik
10

 Sistem tata udara


 Sistem proteksi kebakaran.

2. Daftar Peralatan
Berikut ini daftar peralatan pendukung fasilitas dalam pelayanan Apotek O2
Farma berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
tahun 2017 tentang Apotek :
a. Timbangan miligram dan gram serta anak timbangan yang sudah ditera
b. Wadah pengemas dan pembungkus obat
c. Etiket
d. Wastafel
e. Etalase
f. Buku referensi (buku standar ISO/MIMS dan kumpulan peraturan perundang
undangan)
g. Dokumen pelayanan kefarmasian (formulir-formulir)
h. Lemari dan rak penyimpanan obat
i. Lemari pendingin
j. Lemari penyimpanan narkotika dan psikotropika
k. Pendingin ruangan (AC) 9
l. Pengatur suhu (termohigrometer)
m. Blanko pesanan obat, kartu stok, salinan resep, faktur dan nota penjualan,
pencatatan obat narkotika, pesanan obat narkotika, laporan obat narkotika
n. Tempat sampah.
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
a. SPO Pelayanan Swamedikasi
b. SPO Penerimaan Resep
c. SPO Penyiapan dan Labeling Sediaan Farmasi-Alat Kesehatan
d. SPO Penyiapan Obat Puyer
e. SPO Peracikan Obat Menjadi Kapsul
f. SPO Penyiapan dan Penyerahan Sirup Kering
g. SPO Pelayanan Resep Narkotika
h. SPO Penyerahan Obat Kepada Pasien
i. SPO Pelayanan Informasi Obat
11

j. SPO Konseling, Home care


k. SPO Penyuluhan Farmasi
l. SPO Perencanaan Sediaan Farmasi
m. SPO Pengadaan Sediaan Farmasi
n. SPO Penerimaan Sediaan Farmasi
o. SPO Penyimpanan Sediaan Farmasi

E. Jenis Produk
Jenis Produk yang terdapat di Apotek “O2” adalah sebagai berikut:
1. Obat-obat bebas terbatas
2. Obat-obat bebas
3. OWA
4. Obat dari resep dokter gigi
5. Obat dari resep dokter umum
6. Alat kesehatan
BAB V
ASPEK PASAR DAN PEMASARAN

A. Potensi Pasar
Apotek O2 yang akan didirikan letaknya di Jl. Pasopati No. 46 Dusun Kauman
Kelurahan Tamanan Kapanewon Banguntapan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta.
Lokasi apotek tergolong strategis sehingga dapat mendorong keberhasilan apotek
nantinya.
Adapun aspek-aspek yang mendukung adalah :
1. Kepadatan Penduduk
Lokasi tempat berdirinya apotek diketahui merupakan lokasi padat penduduk.
Berdasarkan data dari Pemkab Bantul tahun 2020 jumlah penduduk Kapanewon
Banguntapan sebanyak 113.298 jiwa. Jadi terdapat 4.046 jiwa per km2.
2. Pelayanan Kesehatan Lainnya
Apotek O2 lokasinya cukup dekat dengan Klinik Pratama Daarus-Syifa’,
Puskesmas Banguntapan II dan Rumah Sakit Bedah Adelia.
3. Dekat dengan Pusat Kegiatan Warga
Lokasi Apotek O2 berada di daerah yang dekat dengan kantor kelurahan, sarana
pendidikan (SD), masjid, toko swalayan, kost-kostan, Joglo sebagai tempat
perkumpulan warga.
4. Keamanan
Lingkungan Apotek O2 terletak di lingkungan yang ramai dan aman karena dekat
dengan pos ronda.
5. Kemudahan Akses
Lokasi Apotek O2 mudah dijangkau karena terletak di tepi jalan yang banyak
dilalui masyarakat dari jl. ringroad selatan menuju ke daerah pemukiman warga
untuk beraktivitas dan memiliki area parkir cukup luas.

B. Target Pasar
Berdasarkan potensi pasar, dapat disimpulkan bahwa apotek cukup strategis dan
secara keseluruhan dapat ditentukan target market yang potensial bagi apotek tersebut
yaitu:
1. Penduduk pemukiman sekitar lokasi
13

2. Pasien dari Klinik


3. Pasien dari puskesmas
4. Masyarakat non penduduk yang melintas di sekitar lokasi

C. Cara Pemasaran/Promosi
Cara Pemasaran dan promosi yang dapat diaplikasikan di apotek berdasarkan potensi
pasar dan target pasar adalah sebagai berikut :
1. Penyebaran brosur dan leaflet di tempat umum dan melakukan promosi kesehatan
di kegiatan warga sekitar
2. Melakukan kerjasama dengan PSEF (Penyelenggara Sistem Elektronika Farmasi)
3. Kerjasama dengan dokter praktek umum dan mendaftarkan apotek untuk
bekerjasama dengan BPJS
4. Melakukan promosi melalui media sosial (Instagram)
5. Menyediakan sistem delivery obat dan rutin melakukan follow up ke pasien yang
menggunakan obat-obatan rutin setiap bulan.
BAB VI
ASPEK MANAJEMEN

A. Bentuk Badan Usaha


Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan, Apotek termasuk ke dalam badan usaha
yang bergerak di bidang kesehatan. Apotek sebagai badan usaha dapat
diselenggarakan oleh pelaku usaha perseorangan atau non perseorangan. Pelaku usaha
perseorangan adalah Apoteker sedangkan pelaku usaha non perorangan berupa
Perseroan Terbatas (PT), Yayasan dan/atau Koperasi sebagai pemilik modal yang
bekerjasama dengan apoteker sebagai tenaga ahli. Apotek O2 Farma merupakan
apotek perseorangan dimana pemilik usaha adalah seorang Apoteker. Apoteker
sebagai pelaku usaha perseorangan bertugas untuk mengatur dan mengelola seluruh
penyelenggara Apotek O2 Farma.

B. Kebutuhan Sumber Daya Manusia


Penyelenggaraan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek berdasarkan PMK
no. 73 tahun 2016 harus didukung oleh ketersediaan sumber daya kefarmasian yang
berorientasi kepada keselamatan pasien. Sumber Daya Kefarmasian meliputi Sumber
Daya Manusia dan Sarana Prasarana. Apotek O2 Farma akan melaksanakan
serangkaian proses dalam rangka pemenuhan kebutuhan Sumber Daya Manusia di
Apotek, sebagai berikut:
1. Rekrutmen
2. Seleksi
3. Pengembangan
4. Kompensasi
5. Penilaian kinerja
Berikut ini kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) di Apotek O2 Farma :
1. Apoteker Penanggungjawab Apotek (APA) sebanyak satu (1) orang yang bertugas
mengatur dan mengelola seluruh penyelenggaraan di apotek.
2. Apoteker Pendamping (Aping) sebanyak satu (1) orang yang bertugas mengatur
dan mengelola seluruh penyelenggaraan di apotek apabila APA tidak ada.
15

3. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) sebanyak dua (2) orang yang bertugas dalam
penyiapan dan peracikan obat.
4. Bagian Administrasi sebanyak satu (1) orang yang bertugas di administrasi apotek.

C. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 73 Tahun 2016 Tentang Pelayanan
Kefarmasian di Apotek menjelaskan bahwa Pelayanan Kefarmasian di Apotek
diselenggarakan oleh Apoteker Pendamping dan/ atau Tenaga Teknis Kefarmasian
yang memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktik. Berikut ini struktur
organisasi Apotek O2 Farma:

Gambar 5. Struktur Organisasi Apotek “ O2 “


Keterangan :
: Garis Koordinasi
: Garis Instruksi

D. Jenis Pekerjaan
Tugas pokok dan fungsi masing-masing Sumber Daya Manusia di Apotek “O2”
adalah sebagai berikut :
1. Apoteker Penanggungjawab Apotek (APA)
a. Memimpin seluruh kegiatan apotek
b. Menginformasikan customer aturan pemakaian obat, efek samping, dosis, dan
monitoring
16

c. Memuat laporan penjualan


d. Memeriksa penjualan per shift, laporan kasir, laporan pembelian
e. Mengatur jadwal asisten apoteker/juru racik/kurir
f. Kontrol kinerja karyawan
g. Tanggung jawab semua operasional yang bersifat operasi ke Dinas Kesehatan
h. Mengontrol laporan sebelum diberikan ke PSA
i. APA bertanggung jawab atas kelancaran segala bidang dalam apotek serta
bertanggung jawab terhadap kelancaran hidup apotek yang dipimpinnya.
2. Apoteker Pendamping (APING)
a. Melaksanakan seluruh tugas dan kewajiban APA, bilamana APA berhalangan
selama jam operasional apotek
o. Dalam melaksanakan segala tindakan, terutama dalam hal-hal penting yang
mendasar dan strategis, harus mendapat persetujuan dari APA
p. Apoteker Pendamping bertanggung jawab penuh kepada APA dan
melaksanakan tugas dan fungsi sebagai apoteker pendamping sesuai dengan
petunjuk dan atau instruksi dari APA
3. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) atau Asisten Apoteker (AA)
a. Melakukan pengecekan kesiapan Apotek sebelum waktu operasional
b. Melayani customer sesuai Visi dan Misi Apotek
c. Menyusun produk yang datang dari distributor
d. Melakukan penyiapan dan peracikan obat
e. Melakukan transaksi seperti menerima dan mengembalikan uang
f. Bertanggung jawab langsung kepada pimpinan apotek dalam melaksanakan
tugas sesuai instruksi dan petunjuk pimpinan apotek.
4. Staff Administrasi (Kasir)
Membantu APA, APING dan AA dalam menjalankan apotek, seperti:
a. Melakukan transaksi menerima dan mengembalikan uang.
b. Melakukan pengecekan sistem untuk operasional apotek (Computer, Print,
Listrik, PDAM, WiFi).
c. Mencatat biaya yang dikeluarkan untuk dilaporkan kepada PSA (Pemilik
Sarana Apotek) setiap bulan.
d. Menjamin kebersihan apotek.
17

D. Jadwal Shift Kerja


Apotek O2 Farma dibuka setiap hari senin-minggu (hari libur nasional tetap
buka) dengan waktu kerja dibagi menjadi 2 (dua) shift. Berikut ini pembagian jadwal
shift kerja apotek O2 farma:
Tabel 3. Jadwal Shift Kerja

Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Shift Pagi APA APA APA APA APA TTK 2 APING


07-00 s/d 15.00 TTK 1 Staff TTK 2 TTK 2 TTK 1 Staff TTK 1
Staff Staff

Shift Siang APING APING APING APING APING APA TTK 2


14.00 s/d 21.00 TTK 2 TTK 2 TTK 1 TTK 1 TTK 2 TTK 2 Staff
Staff

E. Program Kerja
1. Upgrading: Pelatihan SDM untuk mempererat teamwork
2. Bekerjasama dengan klinik dengan menerima resep BPJS maupun non BPJS
3. Bekerjasama dengan PSEF dan melayani delivery order obat
4. Promosi apotek melalui brosur/leaflet dan media social
5. Mengadakan pelatihan product knowladge kepada karyawan
6. Melayani konsultasi obat di apotek maupun secara online melalui whatsapp atau
media social
BAB VII
ANALISIS KEUANGAN

A. Rancangan Modal Kebutuhan Apotek


1. Modal Tetap

Rincian Harga (Rp)

Modal pemilik usaha 370.000.000,00

Jumlah 370.000.000,00

2. Alokasi Modal
a. Biaya bangunan

Rincian Harga (Rp)

Sewa gedung/5 tahun 150.000.000,00

Jumlah 150.000.000,00

b. Perlengkapan apotek

No Rincian Jumlah Satuan (Rp) Total (Rp)


(buah)

1 Meja peracikan 1 300.000,00 300.000,00

2 Meja konseling 1 200.000,00 200.000,00

3 Kursi konseling 2 150.000,00 300.000,00

4 Meja kasir 1 150.000,00 150.000,00

5 Kursi tunggu panjang 2 400.000,00 800.000,00

6 Komputer + program 1 6.500.000,00 6.500.000,00

7 Printer + tinta 1 1.200.000,00 1.200.000,00

8 Etalase kaca 2 2.000.000,00 4.000.000,00


penyimpanan obat

9 Etalase dinding 2 3.000.000,00 6.000.000,00


penyimpanan obat

10 Etalase alat kesehatan 1 1.000.000,00 1.000.000,00


19

12 AC 2 2.000.000,00 4.000.000,00

13 Lemari pendingin obat 1 1.200.000,00 1.200.000,00

14 Lemari pendingin 1 3.500.000,00 3.500.000,00


minuman

15 Thermohigrometer 1 500.000,00 500.000,00

16 Wastafel 1 1.000.000,00 1.000.000,00

17 Timbangan miligram 1 2.250.000,00 2.250.000,00

18 Timbangan gram 1 2.250.000,00 2.250.000,00

19 APAR 1 300.000,00 300.000,00

20 Lemari arsip 1 1.500.000,00 1.500.000,00

21 Papan nama APA dan 2 400.000,00 800.000,00


APING

22 Papan nama apotek + 1 2.000.000,00 2.000.000,00


tiang (Neon box)

23 Timbangan BB + alat 1 300.000,00 300.000,00


ukur tinggi badan

24 Genset 1 4.000.000,00 4.000.000,00

25 Telepon 1 250.000,00 250.000,00

26 CCTV 3 1.500.000,00 4.500.000,00

27 Penerangan 8 30.000,00 240.000,00

28 Dispenser + galon 1 100.000,00 100.000,00

29 Tempat sampah 3 40.000,00 120.000,00

30 Pemasangan wifi 1 400.000,00 400.000,00

31 Jam dinding 2 50.000,00 100.000,00

32 Handsanitizer 2 50.000,00 100.000,00

33 Sabun cuci tangan 1 15.000,00 15.000,00

34 Alat kebersihan 1 200.000,00 200.000,00

35 Mortir + stamper kecil 2 30.000,00 60.000,00

36 Mortir + stamper besar 2 60.000,00 120.000,00


20

37 Batang pengaduk 1 5.000,00 5.000,00

38 Pipet tetes 2 2.000,00 4.000,00

39 Corong gelas 2 40.000,00 80.000,00

40 Spatel tanduk 2 5.000,00 10.000,00

41 Spatel stainless 2 6.000,00 12.000,00

42 Gelas ukur 50 ml 2 30.000,00 60.000,00

43 Gelas ukur 100 ml 2 50.000,00 100.000,00

44 Gelas beaker 100 ml 2 50.000,00 100.000,00

45 Kertas puyer 500 20,00 10.000,00

46 Plastik klip, kresek, 100 1.000,00 100.000,00


etiket, label

Total 50.736.000,00

c. Perlengkapan administrasi

No Rincian Jumlah Satuan (Rp) Total (Rp)


(buah)

1 Blanko surat pesanan 200 200,00 40.000,00


obat

2 Blanko copy resep 200 200,00 40.000,00

3 Blanko kartu stok obat 200 200,00 40.000,00

4 Buku arsip faktur 2 10.000,00 20.000,00


penjualan

5 Buku nota obat 2 5.000,00 10.000,00

6 Buku kwitansi 5 3.000,00 15.000,00

7 Buku arsip resep 1 30.000,00 30.000,00

8 Buku catatan 1 20.000,00 20.000,00


pembelian

9 Buku catatan penjualan 1 20.000,00 20.000,00

10 Buku catatan keuangan 1 20.000,00 20.000,00

12 Kertas HVS 5 250.000,00 250.000,00


21

Total 505.000,00

d. Daftar buku standar dan perundang-undangan

No Rincian Jumlah Harga Total (Rp)


(buah) Satuan (Rp)

1 Farmakope Indonesia 1 200.000,00 200.000,00

2 ISO 1 100.000,00 100.000,00

3 MIMS 1 100.000,00 100.000,00

4 DIH 1 800.000,00 800.000,00

5 DIPIRO 1 800.000,00 800.000,00

6 Kumpulan undang- 1 100.000,00 100.000,00


undang apotek

Total 2.100.000,00

e. Biaya pengadaan obat awal dan alkes

No Rincian Total (Rp)

1 Pengadaan obat generik 4.000.000,00

2 Pengadaan obat OWA, non generik 8.000.000,00

3 OTC 5.000.000,00

4 Alat Kesehatan 15.000.000,00

Total 32.000.000,00

f. Total modal yang dikeluarkan

No Rincian Biaya (Rp)

1 Biaya sewa gedung 5 tahun 150.000.000,00

2 Perlengkapan apotek 50.736.000,00

3 Perlengkapan administrasi 505.000,00

4 Daftar buku standar 2.100.000,00

5 Biaya pengadaan obat dan alkes 32.000.000,00

6 Modal cadangan 52.659.000,00

Total 288.000.000,00
22

B. Estimasi Biaya Operasional


1. Tenaga kerja

No Rincian Jumlah Biaya per bulan (Rp)

1 Apoteker Penanggung Jawab 1 3.500.000,00

2 Apoteker Pendamping 1 3.000.000,00

3 Tenaga Teknis Kefarmassian 2 3.000.000,00

4 Tenaga Administrasi 1 1.000.000,00

10.500.000,00/bulan
Total
126.000.000,00/tahun

2. Pengelolaan

No Rincian Biaya per bulan (Rp)

1 Air 70.000,00

2 Listrik 80.000,00

3 Wifi 150.000,00

4 Pemeliharaan gedung dan peralatan 200.000,00

500.000,00/bulan
Total
6.000.000,00/tahun

3. Total biaya operasional

No Rincian Biaya per tahun (Rp)

1 Tenaga kerja 126.000.000,00

2 Pengelolaan 6.000.000,00

3 Sewa gedung 30.000.000,00

Total 162.000.000,00
23

C. Asumsi Komposisi Pendapatan Dan Keuntungan

Rincian Bagian Keuntungan Indeks

Resep 15 1,30 0,195

OWA 45 1,20 0,540

OTC 30 1,10 0,330

Alkes 10 1,20 0,120

Jumlah 100 1,185

D. Asumsi Omset Tahun Pertama


1. Penjualan Resep

Jumlah resep/hari 10 lembar

Jumlah resep/bulan (30 hari kerja) 300 lembar

Jumlah resep/tahun 3.600

Harga rata-rata per resep Rp. 50.000,00

Jumlah penjualan/tahun Rp. 180.000.000,00

2. Penjualan OWA

Harga penjualan/hari Rp. 1.000.000,00

Harga penjualan/bulan (30 hari kerja) Rp. 30.000.000,00

Jumlah penjualan/tahun Rp. 360.000.000,00

3. Penjualan OTC

Harga penjualan/hari Rp. 1.300.000,00

Harga penjualan/bulan (30 hari kerja) Rp. 39.000.000,00

Jumlah penjualan/tahun Rp. 468.000.000,00

4. Penjualan Alat Kesehatan

Harga penjualan/hari Rp. 700.000,00

Harga penjualan/bulan (30 hari kerja) Rp. 21.000.000,00


24

Jumlah penjualan/tahun Rp. 252.000.000,00

5. Total omset tahun pertama

Penjualan resep Rp. 180.000.000,00

Penjualan OWA Rp. 360.000.000,00

Penjualan OTC Rp. 468.000.000,00

Penjualan Alkes Rp. 252.000.000,00

Jumlah penjualan/tahun Rp. 1.260.000.000,00

7. BEP
Biaya Operasional = Rp 162.000.000,00
Indeks total = 1,185
BEP = biaya operasional / 1- (1/indeks total)
= 162.000.000 / 1 - (1/1.185)
= 162.000.000 / 1- 0.844
= 162.000.000 / 0,156
= 1.038.461.538 per tahun
= 86.538.461,5 per bulan
= 2.884.615,38 per hari

8. HPP
HPP = 1/indeks total x BEP
= 1/1.185 x 1.038.461.538
= 876.338.850,59 per tahun
= 73.028.237,55 per bulan
= 2.434.274,59 per hari

9. Analisis keuangan
Pemasukan Rp 1.260.000.000,00
HPP Rp 876.338.850,59
Laba Kotor Rp 383.661.149,41
Biaya Operasional Rp 162.000.000,00
Pendapatan Kena Pajak Rp 221.661.149,41
Pajak (0,5%) Rp 6.300.000,00
25

Laba Bersih Rp 215.361.149,41


26

a. PBP
Modal = Rp 370.000.000,00
PBP = Modal/Laba bersih
= Rp 370.000.000,00/Rp 215.361.149,41
= 1,72 tahun
Apotek O2 Farma akan memperoleh pengembalian modal selama 1,72 tahun.
b. ROI
Modal = Rp 370.000.000,00
ROI = Laba bersih/modal x 100%
= Rp 215.361.149,41/Rp 370.000.000,00 x 100%
= 58,21%
Apotek O2 Farma akan memperoleh modal kembali sebesar 58,21 % pertahunnya

E. Prediksi Aliran Kas 5 Tahun


Dengan perkiraan kenaikan penjualan masing-masing 10%
Rincian per tahun Pertama (Rp) Kedua (Rp) Ketiga (Rp) Keempat (Rp) Kelima (Rp)
Penjualan Resep 180.000.000,00 198.000.000,00 217.000.000,00 239.000.000,00 263.000.000,00
Penjualan OWA 360.000.000,00 396.000.000,00 435.000.600,00 479.160.000,00 527.076.000,00
Penjualan OTC 468.000.000,00 514.800.000,00 566.280.000,00 622.908.000,00 685.198.800,00
Penjualan Alkes 252.000.000,00 277.200.000,00 304.920.000,00 335.412.000,00 368.953.200,00
Jumlah Penjualan 1.260.000.000,00 1.386.000.000,00 1.524.600.000,00 1.677.060.000,00 1.844.766.000,00
27

Pertahun
28

F. Estimasi Laporan Laba Rugi 5 Tahun


Dengan perkiraan kenaikan omzet, HPP dan biaya operasional 10% pertahunnya
Rincian pertahun Pertama (Rp) Kedua (Rp) Ketiga (Rp) Keempat (Rp) Kelima (Rp)
Pemasukan (omzet) 1.260.000.000,0 1.386.000.000,00 1.524.600.000,00 1.677.060.000,0 1.844.766.000,00
0
0
HPP 876.338.850,59 963.972.735,6 1.060.370.009,00 1.166.407.010,0 1.283.047.711,00
0
Laba Kotor 383.661.149,41 422.027.264,4 464.229.990,8 510.652.989,9 561.718.288,9
Biaya Operasional 162.000.000,00 178.200.000,00 196.020.000,00 215.622.000,00 237.184.200,00
Pendapatan kena pajak 221.661.149,41 243.827.264,4 268.209.990,8 295.030.989,9 324.534.088,9
Pajak (0,5%) 6.300.000,00 6.930.000,00 7.623.000,00 8.385.300,00 9.223.830,00
Laba Bersih 215.361.149,41 236.897.264,4 260.586.990,8 286.645.689,9 315.310.258,9
PBP (tahun) 1,72 1,89 2,08 2,29 2,52
ROI (%) 58,21 64,03 70,43 77,48 85,22
BAB V
PENUTUP

Berdasarkan hasil analisis studi kelayakan apotek, maka Apotek O2 yang rencananya
akan berlokasi di Jalan Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Kapanewon Banguntapan,
Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55191, layak untuk didirikan karena
memiliki prospek yang baik. Hal ini ditinjau dari beberapa aspek yaitu, pemilihan lokasi
apotek yang strategis, dekat dengan pelayanan kesehatan lainnya dan aktivitas warga, serta
memiliki ketersediaan fasilitas yang lengkap sehingga menjadikan Apotek O2 menjadi
pilihan untuk membeli obat.
DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2016. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek. Jakarta. Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
Anonim. 2017. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2017
Tentang Apotek. Jakarta. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Anonim. 2021. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Periizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan. Jakarta. Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia
LAMPIRAN

Lampiran 1. Form Pengajuan SIA

Yogyakarta, 18 Maret 2023


Nomor : 002/O2 Farma/III/2023 Kepada
Lampiran : 27 halaman Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Apotek Kabupaten Bantul
Di tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Apotek, dengan data
sebagai berikut:
I. PEMOHON/PENANGGUNG JAWAB
1. Nama Pemohon : Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
2. Alamat Lengkap : Jalan Pasopati No.58, Kauman, Tamanan, Banguntapan
55191
3. Nomor KTP : 3402101265340001
4. Nomor SIPA : 445/0318/1625/1-25
5. Pekerjaan Sekarang : Apoteker Pendamping RS PKU Muhammadiyah Bantul
6. NPWP : 03.254.294.7-405.000

II. APOTEK
1. Nama Apotek : O2 Farma
2. Alamat Lengkap : Jalan Pasopati No. 58, Kauman, Tamanan, Banguntapan,
Bantul, Daerah istimewa Yogyakarta 55191
3. Nomor Telepon/HP : (0274) 373737/085737370001
4. Kelurahan/Kapanewon : Kelurahan Tamanan/ Kapanewon Banguntapan

III. Dengan Menggunakan Sarana: Milik Sendiri/Milik Pihak Lain*)


1. Nama Investor Apotek :-
2. Alamat Lengkap :-
3. Nomor Telepon/HP :-
4. NPWP :-

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:


1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (Apoteker) 1 Lembar
2. Foto copy STRA dan SIP Apoteker Pengelola Apotek 1 Lembar
3. Foto copy NPWP APA dan PSA 1 Lembar
4. Foto copy denah bangunan (gambar secara terinci) & peta lokasi 1 Lembar
5. Daftar prasarana, sarana dan peralatan apotek 1 Lembar
6. Surat pernyataan dari apoteker bahwa pengelola apotek tidak bekerja 1 Lembar
tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker
pengelola apotek di apotek lain (bermaterai cukup)
7. Surat pernyataan Investor Apotek tidak pernah melanggar peraturan 1 Lembar
perundang- undangan di bidang Farmasi (bermateri cukup)
8. Daftar obat generik berlogo 1 Lembar
9. Proposal study kelayakan pengelolaan sarana/pendirian apotek yang 1 Lembar
ditandatangani oleh APA dan mengetahui PSA
32

10. Foto copy dokumen pengelolaan lingkungan 1 Lembar


11. Fotocopy STR dan SIP tenaga kefarmasian yang melakukan pelayanan 1 Lembar
kefarmasian (apoteker dan asisten apoteker)
12. Foto copy hasil pemeriksaan kualitas air bila menggunakan air sumur, 1 Lembar
atau bukti pembayaran rekening bila menggunakan air PDAM
13. Nomor Induk Berusaha (Daftar melalui www.oss.go.id) 1 Lembar
14. Surat permohonan rekomendasi pembelian obat generik (pendirian 1 Lembar
apotek baru)
33

Lampiran 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon (Apoteker)


34

Lampiran 3. STRA APA


35

Lampiran 4. Fotocopy NPWP APA


36

Lampiran 5. Fotocopy Denah Bangunan (Gambar secara rinci) dan Peta Lokasi
37
38

Lampiran 6. Prasarana, Sarana dan Peralatan Apotek

No. Prasarana, Sarana dan Peralatan Apotek


1 Meja peracikan
2 Meja + kursi konseling
3 Meja kasir
4 Kursi tunggu panjang
5 Komputer + program
6 Printer + tinta
7 Etalase kaca
8 Etalase dinding
9 AC
10 Lemari pendingin obat
11 Lemari pendingin minuman
12 Thermohigrometer
13 Wastafel
14 Timbangan miligram + gram
15 APAR
16 Timbangan BB
17 Genset
18 Telepon
19 CCTV
20 Dispenser + gallon
21 Tempat sampah
22 Jam dinding
23 Alat kebersihan
24 Buku referensi dan perundang-undangan
25 Blanko dan buku catatan
39

Lampiran 7. Surat Pernyataan Dari Apoteker Bahwa Pengelola Apotek Tidak Bekerja Tetap
Pada Perusahaan Farmasi Lain Dan Tidak Menjadi Apoteker Pengelola Di Apotek Lain

SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA DI PERUSAHAAN FARMASI


DAN APOTEK LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


Tempat, Tgl Lahir : Bantul, 14 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Apoteket : Universitas Ahmad Dahlan
Taun Lulus : 2020
Alamat : Jalan pasopati No. 58, Kauman, Tamanan, Banguntapan, Bantul,
daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak bekerja sebagai penanggungjawab perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) di apotek lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 18 Maret 2023


Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


40

Lampiran 8. Surat Pernyataan Investor Apotek Tidak Pernah Melanggar Aturan Perundang-
undangan di Bidang Farmasi

SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK TIDAK TERLIBAT


PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DI
BIDANG KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
Nomor KTP : 340210590319950001
Alamat : Jalan pasopati No. 58, Kauman, Tamanan, Banguntapan, Bantul, daerah
Istimewa Yogyakarta

Sebagai pemilik sarana apotek pada:


Nama Apotek : O2 FARMA
Alamat Apotek : Jalan pasopati No. 46, Kauman, Tamanan, Banguntapan, Bantul,
daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak bekerja sebagai penanggungjawab perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) di apotek lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 18 Maret 2023


Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


(Nama Pemilik Sarana Apotek)
41

Lampiran 9. Daftar Obat Generik Berlogo

KELAS TERAPI NAMA OBAT SEDIAAN


Oral Kontrasepsi Linestrenol Tablet
Etinodiol diasetat-mestranol Tablet
Norgestrel-etinil estradiol Tablet
Linesterol-etinil estradiol Tablet
Levonorgestrel-etinil Tablet
Estradiol
Norethindrone-mestranol Tablet
Desogestrel-etinil estradiol Tablet
Obat Saluran Cerna
a. Anti Spasmodik Papaverin/Hiosin butil- Tablet
bromide/
Altropin SO4/ekstrak
beladon
b. Anti Spasmodik - Metamizole, Fenpiverinium Tablet
Analgesik bromide
Hyoscine N-butilbromide, Tablet
Dipyrone
Methampyrone, beladona, Tablet
papaverin HCl
Pramiverin, metarnizole Tablet
Tremonium metil sulfat, Tablet
sodium noramidopyrin
methane sulphonate
Prifinium bromide, sulpyrin Tablet
Metoklopramid HCl Tablet
Bisakodil Supp Sippositoria
Obat Mulut dan Tenggorokan Triamcinolone acetonide Tube
Obat Saluran Nafas a. Obat Asma
Ketotifen Tablet dan Sirup
Terbutalin SO4 Tablet dan Sirup
Salbutamol Inhaler
b. Sekretolitil,
Mukolitik
Karbosistein Tablet dan Sirup
Asetilsistein Tablet
Oksalamin sitrat Botol
Obat yang mempengaruhi a. Analgetik, Antipiretik
Neomuscular
Metampiron Tablet dan Sirup
42

Asam Mefenamat Tablet dan Sirup


b. Antihistamin
Mebhidrolin Tablet
Pheniramin hydrogen maleat Tablet
Dimethinden maleat
Astemizol
Oxomenazin
Homochloryclizin
Dexchlorpenilamine
Obat Kulit Topikal a. Antibiotik
Tetrasiklin/Ositetrasiklin Tube
Kloramfenikol Tube
Framisetine SO4
Neomisin SO4 Tube
Gentamisine SO4 Tube
Eritromisin Tube
b. Kortikosteroid
Hidrokortison Tube
Flupredniliden Tube
Triamsinolone Tube
Betametasone Tube
Fluokortolon/Dufluokortolon Tube
Desoksimetasone Tube
c. Antiseptik Lokal
Heksaklorofene
d. Antifungi
Mikonazol nitrat Tube
Nistatin Tube
Ekonazol Tube
e. Anastesi Lokal
Lidokain HCL Tube
f. Enzim antiradang
topikal
Heparinoid/Heparin Na dgn Tube
Hialuronidase ester nikotinat
g. Pemucat Kulit
Hidroquinon Tube
Hidroquinon dgn PABA Tube
43

OWA KATEGORI 2
NAMA GENERIK OBAT SEDIAAN
Albendazol Tab 200 mg dan 400 mg
Bacitracin Tube
Benorilate Tablet
Bismuth Subcitrate Tablet
Carbinoxamin Tablet
Clindamicine Tube
Dexametasone Tube
Dexpanthenol Tube
Diclofenac Tube
Diponium Tablet
Fenoterol Tube
Flumetasone Tube
Hydrocortison butyrat Tube
Ibuprofen Tab 400 dan 600 mg
Isoconazole Tube
Ketokonazole Tube
Levamizole Tablet
Methylprednisolone Tube
Niclosamide Tablet
Noretisteron
Omeprazole Tablet
Oxiconazole Tube
Pipazetate Sirup
Piratiasin kloroteofilin Tablet
Pirenzepine Tablet
Piroxicam Tube
Polymixin B sulfate Tube
Prednisolon Tube
Scopolamine Tablet
Silver Sulfadiazin Tube
Sucralfate Tablet
Sulfasalazine Tablet
Tioconazole Tube
Urea Tube
44

OWA KATEGORI 3
KELAS TERAPI NAMA GENERIK OBAT SEDIAAN
Saluran Pencernaan dan Famotidine Tab 10, 20 dan 40 mg
Metabolisme
Ranitidine Tablet 150 mg
Obat Kulit Asam Azeleat Tube
Asam Fusidat Tube
Motretinida Tube
Tolsiklat Tube
Tretinoin Tube
Antiinfeksi Umum 1. Kategori (2HRZE/4H3R3)
Kombipak II
- Isoniazid 300mg
- Rifampisin 450mg
- Pirazinamid 1500mg
- Etambutol 750mg
Kombipak III
Fase lanjutan
- Isoniazid 600mg
- Rifampisin 450mg
2. Kategori II
(2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
Kombipak II Fase awal
- Isoniazid 300mg
- Rifampisin 450mg
- Pirazinamid 1500mg
- Etambutol 750mg
- Streptomisin 0,75mg
Kombipak IV Fase lanjutan
- Isoniazid 600mg
- Rifampisin 450mg
- Etambutol 1250mg
3. Kategori III (2HRZ/4H3R3)
Kombipak I
Fase awal
- Isoniazid 300mg
- Rifampisin 450mg
- Pirazinamid 1500mg
Kombipak III Fase lanjutan
- Isoniazid 600mg
- Rifampisin 450mg

Sistem Muskuloskeletal Alopurinol Tablet 100 mg


45

Diklofenak natrium Tablet 25 mg


Kloramfenikol Tetes Mata Tube 5 g atau
botol 5 ml
Kloramfenikol Tetes Telinga (botol 5 ml)
46

DAFTAR OBAT PATEN


GOLONGAN NAMA OBAT SEDIAAN
Bisolvon 8mg
Epexol 30mg
Euphyllin Reatrd Mite 125mg
Longatin 50mg
Mucohexin 8mg
Profilas 1mg
Fluimucil 200mg
Mucopect 30mg
Saluran Pernafasan Vectrine 300mg
Nalgestan
Tuzalos
Trental 400mg
Trifed
Tremenza
Rhino SR
Rhinofed
Avil 25mg
Ventoin 2mg
Vosedon 10mg
Vomitrol 10mg
Vometa 10mg
Vitazym
Saluran Pencernaan Tripanzym
Strocain 400mg
Sanmetidin 200mg
Rantin 150mg
Rantin 300mg
Zantac 150mg
Bestalin 25mg
Celestamine
Claritin 10mg
Cerini 10mg
Dextamine
Antihistamin
Heptasan 4mg
Histrine 5mg
Homoclamin 10mg
Histapan 50mg
Pronicy 4mg
Ocuson
Angioten 50mg
47

Betablok 50mg
Kardiovaskular Cardioaspirin 100mg
Cardismo
Crestor 5mg
Crestor 10mg
Cedocard 5mg
Concor 5mg
Cursil
Dexacap 25mg
Enico 100mg
Exforge 5mg / 80mg
Imdur 60mg
Amaryl
Gludepatic 500mg
Glucobay 100mg
Glucophage 500mg
Antidiabetes dan Glucotrol XL 10mg
antihiperkolesterolemia Glurenorm 30mg
Herbesser 30mg
Januvia 100mg
Lipanthyl penta 145 145mg
Lipitor 20mg
Norvask 5mg
Norvask 10mg
Antikoagulan Ascardia 80mg
Clopidogrel 75mg
Plavix 75mg
Andalan
Diane 35
Yasmin
Kontrasepsi Microgynon profertil 0,03mg / 0,15mg
Primolut N 5mg
Viagra 50mg
Viagra 100mg
Parlodel 2,5mg
Antipsikosis Tegretol 200mg
Seroquel 200mg
Biodiar 630mg
Buscopan 10mg
Cedantron 8mg
Damaben 10mg
Disflatyl dramamine 10mg
48

Imodium 40mg
Lacbon 50mg
Gastrointestinal Lacto-B
Lancid
Librozym
Lodia
Motilium 10mg
Nexium 20mg
Prazotec 30mg
Primperan 10mg
Pumpitor 20mg
Polysilane Max Blueberry
Polysilane Max Peppermint
Polycrol Forte
Medixon 4mg
Kalmethason 0,5mg
Triamcort 4mg
Kortikosteroid Dexamethason 0,75mg
Dexamethason 0,5mg
Corditex
Zyloric 100mg
Zyloric 300mg
Ardium 500mg
Aspar-K 300mg
Venaron 300mg
Platof 400mg
Sanexon 4mg
Urbason 4mg
Aerius 5mg
Alloris 10mg
Cataflam 50mg
FG Troches
Golongan Lain Incidal 16mg
Lameson-4 4mg
Lameson-8 8mg
Levocetirizine
Mefinal 250mg
Meiact 200mg
Telfast HD 180mg
Spyrocon 100mg
Siclidon 100mg
Prostacom
49

Ponstan 500mg
Pantogar
50

Lampiran 10. Daftar Alat Kesehatan


No Nama
1 Kassa steril
2 Kassa alkohol
3 Kassa pembalut
4 Kassa roll
5 Kassa hidrofil
6 Plester
8 Spuit (alat suntik)
9 Pembalut elastis
10 Pembalut leher (cervical collar)
11 Pembalut gips (velband)
12 Cool hot pack
13 Warm water zak
14 Yskap (eskap)
15 Crutches
16 Catherter
17 Pot urine steril
18 Kantong infus dan selang infus
19 Tabung oksigen
20 Pispot
21 Kantong urin
22 Masker
23 Handscoon (sarung tangan)
24 Kursi Roda
25 Tongkat kaki 3, tongkat kaki 4
51

Lampiran 11. Proposal Studi Kelayakan Pengelolaan Sarana Atau Pendirian Apotek Yang
Ditanda Tangani Oleh APA Dan Mengetahui PSA (Terlampir)
52

Lampiran 12. Fotocopy Dokumen Pengelolaan Lingkungan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN


PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
Alamat : Jalan pasopati No. 58, Kauman, Tamanan, Banguntapan, Bantul, daerah
Istimewa Yogyakarta
Nomor HP : 085737370001

Selaku penanggungjawab atas pengelola lingkungan dari:


Nama Kegiatan : Pendirian Apotek
Alamat Usaha : Jalan pasopati No. 46, Kauman, Tamanan, Banguntapan, Bantul,
daerah Istimewa Yogyakarta
Luas Area : 4 m x 10 m

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:


1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha
3. Bertanggungjawab terhadap kerusakan atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan
oleh usaha atau kegiatan tersebut
4. Bersedia dipantau sampak lingkungan dari usaha atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar
tempat usaha atau kegiatan
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angkat 1 sampai angka 5
diatas, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Menyetujui Yogyakarta, 18 Maret 2023


Kepala Instansi Lingkungan Hidup Yang menyatakan
Kabupaten Bantul
Materai 10000
TTD, Stempel

Pangkat
NIP (apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm)
53

Lampiran 13. Fotocopy STR dan SIP Tenaga Kefarmasian Yang Melakukan Pelayanan
Kefarmasian (Apoteker dan Asisten Apoteker)
54
55
56

Lampiran 14. Fotocopy Hasil Pemeriksaan Kualitas Air Bila Menggunakan Air Sumur atau
Bukti Pembayaran Rekening Bila Menggunakan Air PDAM

SURAT PEMBAYARAN REKENING AIR


PDAM KABUPATEN BANTUL

No. Pelanggan : 55495 Gol : Usaha


Nama : Arganeva Nur Afifah Meter Kini : 215 m³
Alamat : Jalan Pasopati No. 46 Pemakaian : 0 m³
Periode : Februari 2023
Tagihan Air : Rp 70.000,00
Denda : Rp –
Angsuran : Rp –
Biaya Admin : Rp 2.500,00
Total Tagihan : Rp 72.500,00

SMS INFO TAG REKENING: KETIK NO PELANGGAN (ANGKA) KIRIM KE


081234756890/00000000/RAGAM/7702854386V885
57

Lampiran 15. Nomor Induk Berusaha (www.oss.go.id)


58

Lampiran 16. Surat Permohonan Rekomendasi Pembelian Obat Generik (Pendirian apotek
Baru)

APOTEK O2 FARMA

Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab.


Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373727
Yogyakarta, 18 Maret 2023

Kepada
Yth. Kepala UPT Dinas Kesehatan Kapanewon Banguntapan
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIPA : 445/0318/1625/1-25
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Bermaksud mengajukan permohonan surat rekomendasi/pengantar untuk pembelian obat generik.


Demikian permohonan ini kami buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25
59

Lampiran 17. Etiket Apotek

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab.
Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373727
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

No. Tgl.

(Nama pasien, umur)


Nama obat

…… x sehari………..tab/cap/sendok
Sebelum/Bersama/Sesudah makan
Jam: ………………….

TTD

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab.
Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373727
Apoteker: apt. Arganeva
EtiketNur Afifah, S.Farm
biru
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

No. Tgl.

(Nama pasien, umur)


Nama obat

-OBAT LUAR-

TTD
60

Lampiran 18. Copy Resep

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373727
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

COPY RESEP
Dari dr: ……………………………... Tgl.
No resep: ……………………………...
Tgl resep: ……………………………...
Nama Pasien: ……………………………...
Alamat: ……………………………...
Umur: ……………………………...

R/

Pcc
61

Lampiran 19. Surat Pesanan


Surat Pesanan Narkotika

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

SURAT PESANAN NARKOTIKA


Nomor: 01/SP-O2 FARMA/03/23

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
Jabatan: Apoteker Penanggungjawab Apotek
Alamat Rumah: Jalan Pasopati No. 58, Kauman, Tamanan, Banguntapan,
Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

Mengajukan pesanan Narkotika kepada:


Nama Distributor:
Alamat:
Telepon:

Dengan Narkotika yang dipesan adalah:


…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:


Nama Sarana: Apotek O2 Farma
Alamat Sarana: Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab.
Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Telepon: (0274) 373737
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

Yogyakarta, …………………….
Hormat kami

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25
62

Surat Pesana Psikotropika

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
Jabatan: Apoteker Penanggungjawab Apotek
Alamat Rumah: Jalan Pasopati No. 58, Kauman, Tamanan, Banguntapan,
Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:


Nama Distributor:
Alamat:
Telepon:

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah:


…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:


Nama Sarana: Apotek O2 Farma
Alamat Sarana: Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab.
Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Telepon: (0274) 373737
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

Yogyakarta, …………………….
Hormat kami

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25
63

Surat Pesanan Obat-Obat Tertentu

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU


Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
Jabatan: Apoteker Penanggungjawab Apotek
Alamat Rumah: Jalan Pasopati No. 58, Kauman, Tamanan, Banguntapan,
Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

Mengajukan pesanan Obat-Obat Tertentukepada:


Nama Distributor:
Alamat:
Telepon:

Dengan Obat-Obat Tertentuyang dipesan adalah:


…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Obat-Obat Tertentu tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:


Nama Sarana: Apotek O2 Farma
Alamat Sarana: Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab.
Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Telepon: (0274) 373737
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

Yogyakarta, …………………….
Hormat kami

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25
64

Surat Pesanan Prekursor

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR


Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
Jabatan: Apoteker Penanggungjawab Apotek
Alamat Rumah: Jalan Pasopati No. 58, Kauman, Tamanan, Banguntapan,
Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

Mengajukan pesanan Obat Prekursor kepada:


Nama Distributor:
Alamat:
Telepon:

Jenis Obat Prekursoryang dipesan adalah:

Obat Prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:


Nama Sarana: Apotek O2 Farma
Alamat Sarana: Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab.
Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Telepon: (0274) 373737
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

Yogyakarta, …………………….
Hormat kami

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25
65

Surat Pesanan Reguler

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

SURAT PESANAN
Nomor:

Kepada Yth:
Di:

Yogyakarta, …………………….
Hormat kami

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25
66

Lampiran 20. Tanda Terima Faktur

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

TANDA TERIMA FAKTUR

Telah terima dari :


Faktur No. : …………………..….. Rp ………………
………………………. Rp ………………
……………………..... Rp ………………
…………………...….. Rp ………………
………………...…….. Rp ………………
Jumlah : Rp ………………
Tanggal Faktur : ………………………
Tanggal Pembayaran : ………………………

Yogyakarta, …………………….
67

Lampiran 21. Kartu Stok

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

KARTU STOK

Nama Obat: ……………………….


Satuan: ……………………….
68

Lampiran 22. Daftar Harga Obat

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

KARTU STOK

Nama Obat: ……………………….


69

Lampiran 23. Nota

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

No: ……………….Yogyakarta, ………..….


Kepada Yth: ……………….

NOTA

Perhatian!
Barang yang sudah dibeli tidak dapat ditukarkan/dikrmbalikan kecuali
dengan perjanjian.
70

Lampiran 24 Buku Defecta

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

Buku Defecta
71

Lampiran 25. Buku Kadaluwarsa

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

Buku Kadaluwarsa
72

Lampiran 26. Medical Record

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

PATIENT MEDICATION RECORD

Nama: ………………………………………
Tempat, tgl lahir: ………………………………………
Jenis Kelamin: ………………………………………
Berat/Tinggi Badan: ………………………………………
Alamat & Telp: ………………………………………
………………………………………
Riwayat Penyakit: ………………………………………
………………………………………
Riwayat Alergi: ………………………………………
………………………………………
73

Lampiran 27. Balnko Pengiriman

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

Telah siterima obat dari resep no: ………………………………………


Terdiri dari:
R/

Yogyakarta, …………………….

Penerima

(…………………………..)
Terima Kasih Atas Kepercayaan Anda Pada Kami
Semoga Lekas Sembuh
74

Lampiran 28. Pencatatan Pemakaian Obat Narkotika dan Psikotropika

BUKU PENGGUNAAN NARKOTIKA & PSIKOTROPIKA


APOTEK O2 FARMA

Nama Obat : …………………. Bulan : ………


No. Kode : …………………. Tahun : ………
No. Urut : ………………….

Tgl No. Nama & Nama & Masuk Keluar Stok Keterangan
Rese Alamat Dokter Alamat Pasien Sisa
p

Yogyakarta, ………………….
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25
75

Lampiran 29. Pelaporan Narkotika dan Psikotropika

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

Nomor:
Lampiran:
Hal: Pelaporan Penggunaan Narkotika dan Psikotropika

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
………………………………………….
………………………………………….

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penggunaan Narkotika dan
Psikotropika untuk bulan ……………….

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk diperiksa.

Yogyakarta, ………………….
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25
76

Lampiran 30. Blanko Laporan Penggunaan Narkotika

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Bulan:
SP/SK: 03.07.V/3.4765

Yogyakarta, ………………….
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25
77

Lampiran 31. Blanko Laporan Penggunaan Psikotropika

APOTEK O2 FARMA
Jl. Pasopati No. 46 Kauman, Tamanan, Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55191, telp: (0274) 373737
Apoteker: apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm
SIA: 1037/KANWIL/03/2023

LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Bulan:
SP/SK: 03.07.V/3.4765

Yogyakarta, ………………….
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Apt. Arganeva Nur Afifah, S.Farm


SIPA: 445/0318/1625/1-25

Anda mungkin juga menyukai