Salakan, 2022

Kepada Yth,
Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja 8 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menikah

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 7 Oktober 2022 s/d 7 Januari 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn √
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0852 4070 9364
Hormat saya,

0
NIP. 19810210 200801 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

TOMMY B. LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 196811072002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, ST., MT

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
 Salakan, 10 Oktober 2022
Kepada Yth,
Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama URIA, S.Sos NIP 19810210 200801 2 011
Jabatan Analis Penyajian Data Sumber Daya Ikan Masa Kerja 8 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 7 Oktober 2022 s/d 7 Januari 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn √
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Tumpudau Kab. Banggai Kepulauan TELP 0852 4070 9364
Hormat saya,

URIA, S.Sos
NIP. 19810210 200801 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

TOMMY B. LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 196811072002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, ST., MT

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
 Salakan, September 2021

Kepada Yth,
Bupati Bangggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama MURSYIDAH BIDUL, S.Pi NIP 198201252009022004
Jabatan Kepala Seksi Penguatan Daya Saing Produk Perikanan Masa Kerja 12 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari/bulan /tahun (coret yang tidak perlu) mulai tangga 16 Agustus 2021 s/d 16 November 2021

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn √
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN N

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Salakan Kab. Banggai Kepulauan TELP 085342448008
Hormat saya,

MURSYIDAH BIDUL, S.Pi

NIP. 198201252009022004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

TOMMY B. LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 196811072002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, ST., MT

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan)
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan
 Salakan, Desember 2022
Kepada Yth,
Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama TOMMY BOY LUASUSUN, SH, M.A.P NIP 19681107 200212 1 005
Jabatan Kepala Dinas Perikanan Masa Kerja 16 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 3 Januari s/d 18 Januari 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

di Manado Provinasi Sulawesi Utara TELP 0821 8869 3580
Hormat saya,

TOMMY BOY LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 19681107 200212 1 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

SEKRETARIS DAERAH
KAB. BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, ST., MT

NIP. 19690630 200212 1 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

Pj. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

IHSAN BASIR, SH., LL.M

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
 Salakan, Januari 2023
Kepada Yth,
Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama MARTHINUS MANAN MAPAU, S.Pi NIP 19780820 201001 1 013
Jabatan Kabid Perizinan dan Penguatan Daya Saing Produk Perikanan Masa Kerja 09 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menikah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 7 Februari s/d 22 Februari 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0813 3933 0141
Hormat saya,

MARTHINUS MANAN MAPAU, S.Pi

NIP. 19810210 200801 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

TOMMY B. LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 196811072002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, ST., MT

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
 Salakan, Januari 2023
Kepada Yth,
Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama MARTHINUS MANAN MAPAU, S.Pi NIP 19780820 201001 1 013
Jabatan Kabid Perizinan dan Penguatan Daya Saing Produk Perikanan Masa Kerja 09 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menikah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 7 Februari s/d 22 Februari 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0813 3933 0141
Hormat saya,

MARTHINUS MANAN MAPAU, S.Pi

NIP. 19810210 200801 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

TOMMY B. LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 196811072002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, ST., MT

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
 Salakan, 30 Januari 2023
Kepada Yth,
Pj. Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama HERMIN MINANGA, S.Pi NIP 19750212 200312 2 010
Jabatan Kabid Pemberdayaan Pembudidayaan Ikan Masa Kerja 09 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Uurusan keluarga (mengikuti acara penguburan ayah saya)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 9 Februari s/d 28 Februari 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Tiro Allo, Kecamatan Sa’dan, Kabupaten Toraja Utara Provinsi Sulawesi Selatan TELP 0821 8853 1190
Hormat saya,

HERMIN MINANGA, S.Pi

NIP. 19750212 200312 2 010

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

TOMMY B. LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 196811072002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, ST., MT

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
 Salakan, 30 Januari 2023
Kepada Yth,
Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama HERMIN MINANGA, S.Pi NIP 19750212 200312 2 010
Jabatan Kabid Pemberdayaan Pembudidayaan Ikan Masa Kerja 09 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Uurusan keluarga (mengikuti acara penguburan ayah saya)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 9 Februari s/d 28 Februari 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Tiro Allo, Kecamatan Sa’dan, Kabupaten Toraja Utara Provinsi Sulawesi Selatan TELP 0821 8853 1190
Hormat saya,

HERMIN MINANGA, S.Pi

NIP. 19750212 200312 2 010

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

TOMMY B. LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 196811072002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, ST., MT

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
 Salakan, Februari 2023
Kepada Yth,
Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama DESNAWATI, A.Md NIP 19841204 201001 2 028
Jabatan Pengelola Pengawasan Pembudidayaan Ikan Masa Kerja 12 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

urusan keluarga (merawat ibu saya yang sakit dan mengantar untuk operasi)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 20 Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 6 Februari s/d tanggal 3 Maret 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn √
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

di Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan TELP 0823 9315 6865
Hormat saya,

DESNAWATI, A.Md
NIP. 19841204 201001 2 028

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

TOMMY B. LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 196811072002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, S.T, M.T

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
 Salakan, 7 Maret 2023
Kepada Yth,
Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM

I. DATA PEGAWAI
Nama ERSANDY KASAN, S.Pi SE NIP 19811101 200801 1 011
Jabatan Pengelola Kesehatan Ikan Ahli Muda Masa Kerja 12 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menikah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 9 Maret s/d 9 April 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn √
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

di Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan TELP 0813 4030 0340
Hormat saya,

ERSANDY KASAN, S.Pi SE

NIP. 19811101 200801 1 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

TOMMY B. LUASUSUN, SH, M.A.P

NIP. 196811072002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, S.T, M.T

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
 Salakan, April 2023
Kepada Yth,
Pj. Bupati Banggai Kepulauan
di
Salakan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 800.1.11.4/ /BKPSDM/2023

I. DATA PEGAWAI
Nama SAPUDI MIHA NIP 19700717 201410 1 002
Jabatan Teknisi Perikanan Budidaya Masa Kerja 15 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu/V)

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari / Bulan / Tahun (coret yang tidak perlu) mulai tanggal 04 April s/d 19 April 2023

V. CATATAN CUTI (diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti)
1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn
- 4. CUTI MELAHIRKAN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 thn
- 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
sebelumnya)
N (=cuti tahun berjalan) - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

di Desa Minangandala, Kec. Masama, Kab. Banggai, Provinsi Sulawesi Tengah TELP 082349160046
Hormat saya,

SAPUDI MIHA
NIP. 19700717 201410 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (pilih salah satu/√)

DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

KEPALA DINAS PERIKANAN

KAB. BANGGAI KEPULAUAN

TOMMY BOY LUASUSUN, SH., M.A.P

NIP. 19681107 200212 1 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu/√)
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

a.n. Pj. BUPATI BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RUSLI MOIDADY, S.T, M.T

NIP. 19690630 200212 1 008

Tembusan Yth :
1. Bupati Banggai Kepulauan di Salakan (sebagai laporan).
2. Kepala BKPSDM Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.
3. Kepala Dinas Perikanan Kab. Banggai Kepulauan di Salakan.