Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Keluarga

Pertanyaan No. 1 – 47 Dijawab oleh KK

*Lingkari jawaban yang dipilih
1.     Nama Responden :
2.     Alamat :
3.     Tanggal Wawancara :
4.     Data Keluarga

Status dalam
Nama L/P Umur Pendidikan
keluarga

5.     Apakah anda bekerja

I.             Ya II. Tidak
6.     Apa pekerjaan anda
I.             PNS IV. Buruh
II.             Swasta V. Petani
III.           Wiraswasta VI. TNI/Polri
30.  Apakah keluarga selalu mendapatkan informasi tentang Kesehatan
I.             Ya II. Tidak

32.  Dimana keluarga yang sakit berobat

I.             Pelayanan Kesehatan III. Diobati sendiri
II.             Dukun IV. Dibiarkan saja
34.  Apakah keluarga rutin ke posyandu
I.             Ya II. Tidak
35.  Apakah di keluarga ini ada yang menjadi dukun beranak
I.             Ada II. Tidak ada
36.  Apakah di keluarga ini ada Ibu hamil
I.             Ada II. Tidak ada
37.  Apakah di keluarga ini ada Ibu nifas
I.             Ada II. Tidak ada
38.  Apakah di keluarga ini ada Ibu menyusui
I.             Ada II. Tidak ada
39.  Apakah Bapak/Ibu penerima KB
I.             Ya II. Tidak
40.  Apakah Bapak/Ibu dulu pernah KB, lalu sekarang berhenti
I.             Ya II. Tidak
41.  Apakah di keluarga ini ada Bayi baru lahir dengan umur < 28 hari
I.             Ada II. Tidak ada
42.  Apakah ada Bayi di keluarga ini
I.             Ada II. Tidak ada
43.  Apakah ada balita di keluarga ini
I.             Ada II. Tidak ada
44.  Apakah ada anak usia sekolah ( 5 – 12 tahun ) di keluarga ini
 I.             Ada II. Tidak ada

45.  Apakah ada remaja di keluarga ini

I.             Ada II. Tidak ada
46.  Apakah di keluarga ini ada Ibu senium/klimakterium (> 45 – 55 tahun)
I.             Ada II. Tidak ada
47.  Apakah di keluarga ini ada lansia ( > 60 tahun )
I.             Ada II. Tidak ada

Pertanyaan No. 48 – 55 dijawab oleh Mahasiswa KKN

*Lingkari jawaban yang dipilih

48.  Bagaimana kondisi rumah warga

I.             Bersih II. Tidak bersih
49.  Jika anda memilih jawaban II dari soal No. 48, apa penyebab ketidakbersihannya
I.             Banyak sisa makanan III. Sampah
II.             Debu
50.  Bagaimana anda melihat halaman rumah warga
I.             Bersih II. Tidak bersih
51.  Apakah di tempat penampungan airnya terdapat jenik nyamuk
I.             Ada II. Tidak ada
52.  Bagaimana anda menilai kualitas sumber air keluarga ini
I.             Berbau III. berwarna
II.             Berasa IV. Sehat
53.  Bagaimana anda melihat tempat penampungan sampah keluarga ini
I.             Terpelihara II. Tidak terpelihara
54.  Bagaimana anda melihat kandang yang ada di keluarga ini
I.             Terpelihara II. Tidak terpelihara
55.  Bagaimana anda melihat tempat pembuangan tinja keluarga ini
I.             Terpelihara II. Tidak terpelihara
ner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Dukun Beranak
*Lingkari jawaban yang dipilih

8
Nama Dukun beranak :
Alamat :

1.     Apakah Ibu sudah mendapakan pelatihan

I.             Sudah II. Belum
2.     Apa saja jenis pelatihanya
I.             Pertolongan persalinan 3 bersih III. Perawatan bayi
II.             Deteksi dini Ibu hamil beresiko
3.     Apakah Ibu memiliki perlengkapan bersalin
I.             Ada II. Tidak Ada
4.     Apakah alatnya lengkap
I.                Lengkap II. Tidak lengkap
5.     Apakah Ibu didampingi bidan pada saat proses persalinan
I.             Ya II. Tidak
6.     Jika tidak, apa alasanya
I.             Bidan tidak mengetahui III. Bidan tidak mau
II.             Bidan tidak ada IV. Bidan sIbuk
7.     Jika ada kesulitan dalam proses persalinan, apa yang Ibu lakukan
I.             Ditangani sendiri III. Meminta bantuan bidan
II.             Meminta bantuan dukun lain IV. Merujuk ke RS
Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Kader
*Lingkari jawaban yang dipilih

1.     Ibu termasuk kader apa di tempat ini

I.             Kader posyandu bayi balita III. Kader KB
II.             Kader posyandu lansia
4.     Apakah Ibu sudah mendapat pelatihan
I.             Sudah II. Belum
5.     Apa saja jenis pelatihan yang sudah Ibu dapatkan
I.             Deteksi dini Ibu hamil beresiko
II.             Sistem 5 meja dalam posyandu
III.              Imunisasi
IV.             Deteksi dini timbang bayi dan balita 0
V.              Senam hamil
VI.             Senam lansia
VII.              Pengisian KMS
III. Kader KB
Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Ibu Nifas
*Lingkari jawaban yang dipilih

Nama Ibu Nifas :

Alamat :
1.     Siapa yang menolong Ibu pada saat persalinan
I.             Dukun beranak III. Tenaga k
II.             Bidan
6.     Pengeluaran ASI Ibu Nifas
I.             Sudah keluar II. Belum kel
7.     Bagi ASi yang belum keluar, bagaimana anda menanganinya
I.             Dibiarkan III. Diurut
II.             Dipompa IV. Ke Tenag
8.     Apa Ibu sudah mulai menyusui
I.             Ya II. Belum
9.     Apakah Ibu sudah menyusui dengan tekhnik yang benar
I.             Ya II. Tidak
10.  Apakah Ibu ada keluhan pada saat menyusui
I.             Ada II. Tidak ada
11.  Jika ada apa keluhanya
I.             Asi tidak keluar V. Putting tid
II.             Payudara bengkak VI. Bayi bing
III.              Payudara nyeri VII. Bayi tida
IV.             Puting lecet

12.  Apakah Ibu melakukan perawatan payudara

I.             Ya II. Tidak
13.  Kalau tidak, apa alasanya
I.             Tidak tahu manfaat III. Tidak sem
II.             Merasa tidak perlu
14.  Apakah Ibu tahu tentang ASI eksklusif
I.             Tahu II. Tidak tahu
15.  Apakah Ibu memberikan ASi eksklusif
I.             Ya II. Tidak
16.  Jika tidak, apa alasanya
I.             Dilarang suami IV. Kelainan
II.             Budaya V. SIbuk kerj
III.              ASI tidak lancer
19.  Apakah Ibu mengkonsumsi Vit A
I.             Ya II. Tidak
20.  Jika tidak apa alasanya
I.             Tidak tahu manfaat III. Tidak dib
II.             Merasa tidak perlu
21.  Apakah Ibu mengkonsumsi tablet Fe
I.             Ya II. Tidak
22.  Jika tidak apa alasanya
I.             Tidak tahu manfaat III. Tidak dib
II.             Merasa tidak perlu
III. Tenaga kesehatan lainya

II. Belum keluar

III. Diurut
IV. Ke Tenaga Kesehatan

II. Belum

II. Tidak

II. Tidak ada

V. Putting tidak menonjol

VI. Bayi bingung puting
VII. Bayi tidak mau menetek

II. Tidak

III. Tidak sempat

II. Tidak tahu

II. Tidak

IV. Kelainan papilia mamae

V. SIbuk kerja

II. Tidak

III. Tidak diberi petugas Kesehatan

II. Tidak

III. Tidak diberi petugas Kesehatan

 Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Keluarga yang mempunyai Bayi
*Lingkari jawaban yang dipilih

Nama Ibu :
1.     Apakah bayi Ibu mengikuti posyandu
I.             Ya II. Tidak
2.     Jika tidak apa alasanya
I.             Berkunjung ke Yankes lain IV. Tidak tahu manfaat
II.             Berkujung ke Dukun Beranak V. Merasa tidak perlu
III.              Tidak sempat VI. Tidak mampu biaya
3.     Bagaimana frekuensi kunjungan posyandu
I.             Tiap bulan III. Tidak pernah
II.             Kadang – kadang
4.     Apakah Ibu memiliki KMS
I.             Ya II. Tidak
5.     Jika tidak apa alasanya
I.             Hilang III. Merasa tidak perlu
II.             Tidak diberi petugas
8.     Apakah bayi diberi Vit A
I.             Ya II. Tidak
9.     Jika tidak apa alasanya
I.             Tidak diberi petugas III. Belum cukup umur
II.             Tidak tahu manfaat IV. Takut efek samping
10.  Usia bayi saat diberi Vit A
I.             < 6 bulan II. > 6 bulan
11.  Status imunisasi bayi sesuai usia
I.             Belum/tidak lengkap II. Lengkap

12.  Jenis imunisasi yang belum diberikan/tidak lengkap

V.
I. BCG IX. DPT 3
Polio 2

VI. HB
II. Polio 1 X. Polio 4
2

VII.
III. DPT 1 XI. HB 3
DPT 2

VIII.
IV. Hb 1 XII. Campak
Polio 3
punyai Bayi

Tidak tahu manfaat

Merasa tidak perlu
Tidak mampu biaya

Tidak pernah
*

Merasa tidak perlu

6
Belum cukup umur
Takut efek samping
 Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Remaja
*Lingkari jawaban yang dipilih

Nama remaja :
1.Bagi remaja wanita, apakah anda sudah menstruasi
I.             Ya II. Tidak
2.     Apakah ada keluhan saat menstruasi
I.             Ya II. Tidak
7.     Apakah remaja tahu tentang PMS
I.             Ya II. Tidak tahu
8.     Apakah remaja tahu tentang NAPZA
I.             Ya II. Tidak tahu
9.     Apakah remaja sedang menderita sakit
I.             Ya II. Tidak ada
10.  Jika ada apa keluhanya
I.             Panas IV. Sesak nafas
II.             Diare V. Gatal – gatal
III.              Batuk dan Pilek
II. Tidak

II. Tidak

II. Tidak tahu

II. Tidak tahu

II. Tidak ada

IV. Sesak nafas

V. Gatal – gatal
 Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Balita
*Lingkari jawaban yang dipilih

Nama Ibu :
Nama Balita :

1.     Apakah balita berkunJung ke posyandu

I.             Ya II. Tidak
2.     Jika tidak apa alasanya
I.             Berkunjung ke Yankes lain IV. Tidak tahu ma
II.             Berkujung ke Dukun Beranak V. Merasa tidak pe
III.              Tidak sempat VI. Tidak mampu
3.     Frekuensi kunjungan balita ke posyandu
I.             Setiap bulan III. Tidak pernah
II.             Kadang – kadang
4.     Apakah balita memiliki KMS
I.             Ya II. Tidak
5.     Jika tidak apa alasanya
I.             Hilang III. Merasa tidak p
II.             Tidak diberi petugas
9.     Apakah balita diberikan Vit A
I.             Ya II. Tidak

10.  Jika tidak apa alasanya

I.             Tidak tahu manfaat IV. Tidak mampu
II.             Tidak sempat V. Tidak ada pelay
III.              Merasa tidak perlu
11.  Apakah ada balita yang sedang menderita sakit
I.             Ya II. Tidak
12.  Jika ada apa saja
I.             Panas IV. Batuk
II.             Diare V. Pilek
III.              Sesak nafas VI. Gatal – gatal
13.  Apakah balita memiliki resiko tinggi mengalami penyakit dikemudian hari
I.             Ya II. Tidak
14.  Jika Ya apa resikonya
I.             BGM II. Cacat bawaan
II.             Balita dengan penyakit
II. Tidak

IV. Tidak tahu manfaat

V. Merasa tidak perlu
VI. Tidak mampu biaya

III. Tidak pernah

II. Tidak

III. Merasa tidak perlu

II. Tidak

IV. Tidak mampu

V. Tidak ada pelayanan dari TENKES

II. Tidak

IV. Batuk
V. Pilek
VI. Gatal – gatal

II. Tidak

II. Cacat bawaan

Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Lansia
*Lingkari jawaban yang dipilih

Nama Lansia :

1.     Berapa usia lansia

I.             > 60 tahun II. < 60 tahun
2.     Kondisi kesehatan lansia di keluarga
I.             Sakit II. Tidak sakit
3.     Jika sakit apa keluhanya
I.             Sesak nafas V. Batuk/ IX.
Pilek
dll
II.             Panas VI. Gatal - gatal
III.              Nyeri tulang/ sendi VII. Diare
IV.             Pusing VIII. Konstipasi
4.     Apakah lansia datang ke posyandu
I.             Ya II. Tidak
5.     Frekuensi lansia kunjungan ke posyandu
I.             Rutin II. Tidak rutin
6.     Jika tidak apa alasanya
I.             Tidak tahu manfaat III. Tidak ada sarana trans
II.             Merasa tidak perlu
7.     Apakah lansia memiliki KMS
I.             Ya II. Tidak
8.     Jika tidak apa alasanya
I.             Tidak tahu manfaat III. Tidak ada sarana/tidak
II.             Merasa tidak perlu
9.     Apakah lansia rutin periksa kesehatan
I.             Ya II. Tidak
10.  Apakah lansia memeriksa kesehatan di tempat pemeriksaan kesehatan
I.             Ya II. Tidak
11.  Bagaimana lansia memenuhi kebutuhan sehari – hari
I.             Mandiri III. Dengan bantuan penuh
II.             Dengan bantuan minimal

12.  Apa saja perilaku hidup tidak sehat yang dilakukan lansia
I.             Merokok III. Konsumsi makanan te
II.             Miras IV. Tidak menjaga kebers
13.  Apakah lansia memiliki risiko tinggi mengalami penyakit di kemudian hari
I.             Ya II. Tidak
14.  Jika Ya apa risikonya
I.             Penyakit
II.             Umur > 70 tahun dan hidup sendiri
II. < 60 tahun

II. Tidak sakit

IX. dll
VI. Gatal - gatal
VII. Diare
VIII. Konstipasi

II. Tidak

II. Tidak rutin

III. Tidak ada sarana transportasi

II. Tidak

III. Tidak ada sarana/tidak diberi Nakes

II. Tidak

II. Tidak

III. Dengan bantuan penuh

III. Konsumsi makanan tertentu

IV. Tidak menjaga kebersihan diri

II. Tidak
Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Ibu Menyusui
*Lingkari jawaban yang dipilih

Nama Ibu menyusui :

Alamat :

1.     Apakah Ibu melakukan pelaksanaan menyusui

I.             Ya II. Tidak
2.     Jika Tidak apa alasanya
I.             Dilarang suami IV. ASI tidak lanca
II.             Budaya V. Kelainan putting
III.              SIbuk kerja VI. Menderita sakit
3.     Usia anak
I.             > 6 minggu – 6 bulan II. < 6 bulan – 2 tah
4.     Bagaimana jadwal menyusui anak
I.             Terjadwal II. Tidak terjadwal/S
5.     Apakah Ibu tahu cara menyusui
I.             Ya II. Tidak
6.     Apakah Ibu mengkonsumsi gizi seimbang
I.             Ya II. Tidak
7.     Jika tidak apa alasanya
I.             Tidak tahu III. Budaya
II.             Tidak mampu biaya
II. Tidak

IV. ASI tidak lancar

V. Kelainan putting Susu
VI. Menderita sakit

II. < 6 bulan – 2 tahun

II. Tidak terjadwal/Sewaktu – waktu

II. Tidak

II. Tidak

III. Budaya
Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk anak usia sekolah (5 – 12 tahun)
*Lingkari jawaban yang dipilih
Nama anak :
1.     Bagaimana status gizi anak
I.   Baik III. Kurang
II.    Cukup
2.     Bagaimana pola makan anak
I. Teratur III. Tidak teratur
3.     Bagaimana imunisasi booster anak
I. Ya II. Tidak
4.     Bagaimana frekuensi pemberian imunisasi boosterII.anak
DuaI.Satu
kali kali
5.     Apakah anak sedang menderita sakit
I. Ya ` II. Tidak
6.     Jika Ya apa alasannya
I.   Panas IV. Sesak napas
II.  Diare V. Gatal – gatal
III.  Batuk dan Pilek
Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk Ibu Hamil
*Lingkari jawaban yang dipilih
Nama Ibu hamil :
Alamat :
1.     Berapa umur kehamilan
I.             0 – 12 minggu III. > 28 – 40 minggu
II.             > 12 – 28 minggu
2.     Apakah Ibu memiliki KMS
I.             Ya II. Tidak
3.     Jika tidak apa alasanya
I.             Tidak pernah periksa III. Tidak diberi
II.             Merasa tidak perlu IV. Hilang
4.     Apakah Ibu melalukan pemeriksaan ANC
I.             Ya II. Tidak
5.     Apakah alas an Ibu tidak melakukan pemeriksaan
I.             Tidak tahu manfaat III. Tidak punya waktu
II.             Menganggap tidak penting IV. Tidak mampu biaya
6.     Dimana Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
I.             Tenaga kesehatan II. Dukun beranak
7.     Seberapa sering Ibu melakukan ANC
I.             TM I II. TM III
II.             TM II
8.     Apakah Ibu melakukan imunasi TT
I.             Ya II. Tidak
9.     Bagaimana imunisasi TT yang sudah Ibu lakukan
I.             Lengkap III. Tidak mendapatkan imunisa
II.             Tidak lengkap
10.  Jika Ibu memilih jawaban II atau III pada sola No.9 apa alasannya
I.             Belum cukup jarak dengan imunisasi TT sebelumnya
II.             Tidak tahu manfaat
III.              Takut efek samping
11.  Apakah Ibu mengkonsumsi tablet Fe
I.             Ya II. Tidak

12.  Jika Ibu tidak mengkonsumsi apa alasannya

I.             Tidak tahu manfaat III. Takut efek samping
II.             Tidak diberi
13.  Apakah Ibu teratur minum tablet Fe
I.             Ya II. Tidak
14.  Apakah Ibu tahu aturan minum tabket Fe
I.             Tahu II. Tidak tahu
15.  Jika Ibu tidak tahu apa alasanya
I.             Tidak tahu manfaat III. Takut efek samping
II.             Tidak diberi
16.  Apakah Ibu mengkonsumsi gizi seimbang selama hamil
I.             Ya II. Tidak
17.  Jika tidak apa alasannya
I.             Tidak tahu manfaat III. Budaya
II.             Tidak ada biaya
18.  Apakah Ibu tahu cara mengolah makanan dengan benar
I.             Ya II. Tidak
19.  Apakah Ibu mengikuti kegiatan senam hamil
I.             Ya II. Tidak
20.  Jika Tidak apa alasanya
I.             Tidak tahu manfaat III. Tidak sempat
II.             Takut akibat senam hamil IV. Tidak mampu biaya
21.  Apakah Ibu melakukan perawatan payudara
I.             Ya II. Tidak melakukan
22.  Jika Tidak apa alasannya
I.             Tahu II. Tidak tahu
23.  Apakah Ibu tahu bahaya kehamilan
I.             Tahu II. Tidak tahu
24.  Apakah Ibu merasa kehamilan kali ini ada risiko
I.             Ada II. Tidak ada
25.  Jika ada apa risiko kehamilannya
I.             Anemia IV. Usia < 20 tahun atau > 35 ta
II.             Penyakit kronis V. Riyawat obstertik
III.              Jarak kehamilan < 3 tahun VI. TB < 150 cm
8 – 40 minggu

ak punya waktu
ak mampu biaya

un beranak

ak mendapatkan imunisasi TT

ut efek samping

ut efek samping
ak mampu biaya

k melakukan

a < 20 tahun atau > 35 tahun

awat obstertik
Kuesioner Survei Mawas Diri (SMD) Pertanyaan untuk WANITA USIA SUBUR
*Lingkari jawaban yang dipilih

Nama laki – laki :

Nama perempuan :
Alamat :

1.     Apakah Bapak/ Ibu penerima KB

I.             Ya II. Tidak
2.     Jika Tidak apa alasannya
I.             Hamil IV. Takut efek sam
II.             Dilarang suami V. Alasan penyaki
III.              Ingin punya anak
3.     Jenis alat kontrasepsi
I.             Kondom IV. Pil
II.             Suntik V. IUD
III.              Norplant VI. Kontap
4.     Tempat pelayanan KB
I.             Posyandu IV. RS
II.             Puskesmas V. Dokter Kandun
III.              Bidan VI. Apotek
5.     Apakah ada keluhan selama penggunaan alat kontrasepsi
I.             Ada II. Tidak ada
6.     Jida ada apa keluhannya
I.             Pusing IV. Obesitas
II.             Haid terganggu V. Keputihan
III.              Mual
7.     Bagaimana penanganan keluhannya
I.             Berhenti III. Tetap menggu
II.             Ganti alat kontrasepsi
8.     Apakah suami mendukung penggunaan alat kontrasepsi
I.             Ya II. Tidak
86
II. Tidak

IV. Takut efek samping

V. Alasan penyakit:.....

IV. Pil
V. IUD
VI. Kontap

IV. RS
V. Dokter Kandungan
VI. Apotek

II. Tidak ada

IV. Obesitas
V. Keputihan

III. Tetap menggunakan yang sama

II. Tidak