PENGKAJIAN KEPERAWATANGERONTIK

Hari / TanggalPengkajian : Selasa, 09 Mei 2023

Jam Pengkajian : 15.30

Sumber : Klien

Metode : Wawancara, pemeriksaan fisik dan observasi

A. PENGKAJIAN
1. IdentitasKlien
a. Data biografi
1) Nama : Ny.M
2) Umur : 74 Tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Pendidikan : SLTP
5) Agama : Islam
6) Status perkawinan : Menikah
7) Alamat : Tambalan, RT 06

b. PenanggugJawab
1) Nama :Tn.S
2) Jenis kelamin : Laki-Laki
3) Hubungan dengan klien :Saudara
4) Alamat :Tambalan, RT 06

c. Alasan mengikuti home visit

Klien mengatakan kurang mengetahui lebih dalam mengenai penyakitnya
2. RiwayatKeluarga(Genogram)
Genogram (3 generasi)

Keterangan:
: Laki- Laki : GarisPerkawinan : Pasien

: Perempuan : GarisKeturunan : Meninggal

3. RiwayatKesehatan
a. KeluhanUtama
Klien datang ke puskesmas untuk melakukan Cek rutinan
b. Status KesehatanSekarang/ Penyakit Yang DideritaSekarang
Klien mengatakan saat ini mengalami kesulitan beraktivitas karena penyakitnya
sekarang
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan menderita penyakit kanker tiroid
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
4. Riwayat Pekerjaan
a. Riwayat pekerjaan saa tini
Klien mengatakan saat ini sudah tidak bekerja dikarenakan kesulitan untuk
beraktivitas.
b. Riwayatpekerjaansebelumnya
Klien mengatakan dahulu pekerjaannya sebagai Pedagang.
c. Sumber Pendapatan
Klien mengatakan mendapatkan pemasukan dari anak-anaknya.
5. RiwayatLingkungan Hidup
a. Tipetempattinggal : rumah pemanen
b. Jumlahkamar : 2 kamar tidur
c. Kondisitempattinggal :
Kebersihan rumah klien cukup bersih, sudah ada ventilasi yang selalu dibuka
setiap hari, penerangan rumah cukup terang, lantai rumah tidak licin, suhu
ruangan tidak lembab dilihat dari dinding rumah yang kering dan tidak panas dan
penataan perabotan rumah sudah rapi.

d. DenahRumah
Keterangan :
VI V
I :Teras

II :Ruang tamu

IV III III :Kamar Ny.S

IV :Kamar anak Ny.S

V :Dapur
II

6. Sistem Pendukung
a. Sarana dan prasarana
 Klien tidak memiliki handphone pribadi melainkan handphone milik anaknya
yang digunakan sebagai alat komunikasi.
 Sepeda motor yang digunakan sebagai alat tansportasi.
b. SDM
Di rumah ada anak yang dapat dimintai tolong bila klien membutuhkan
pertolongan.

c. Pemeriksaan kesehatan
Klien memeriksakan kesehatan rutin di puskesmas pleret
7. Diskripsi Kekhususan
Klien mengatakan rutin melaksanakan sholat 5 waktu.
8. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)
Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

No Kegiatan Keterangan Hasil

1. Mandi Klien masih mampu mandi secara Mandiri

mandiri

2. Berpakaian Klien masih mampu berpakaian secara Mandiri

mandiri

3. Berpindah Klien mampu berpindah/mobilisasi Mandiri

secara mandiri

4. Toileting Klien masih mampu memenuhi Mandiri

kebutuhan toileting secara mandiri

5. Makan Klien masih mampu menyiapkan Mandiri

makanan dan makan secara mandiri

6. Kontinensia Klien masih mampu menahan BAK Mandiri

dengan baik

Keterangan :

Skor Kriteria
e

A Kemandirian dalam hal mandi, berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan

makan

B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semu aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, dan fungsi

tersebut

D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

 dan satu fungsi tersebut

E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

kekamar kecil dan satu fungsi tersebut

F Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpindah,

kekamar kecil, berpakaian dan satu fungsi tersebut

G Ketergantungan dalam semua fungsi tersebut

Lain- Keretgantungan pada sedikitnya dua fungsi tersebut, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C,D,E,F, dan G

Interprestasi :
Dalam penilaian indeks katz diatas klien memiliki skor A yang artinya bahwa pasien
mandiri dalam semua fungsi ADL.

9. TinjauanSistem
- Keadaan Umum : Baik
- Tingkat Kesadaran : Composmetis
- Glasgow Coma Scale : 15 E:4 M:6 V:5
- Tanda-tanda vital
TD : 120/90 Mmhg
Nadi : 96x/menit
Suhu : 36,50 C
RR :20x/menit
a. Oksigenasi
Klien tidak menggunakan alat bantu penafasan, RR: 20x/menit

b. Nutrisi
Klien makan 3 x sehari dengan nasi, sayur dan lauk seperti telur, tempe, tahu,
ayam yang dimasak sendiri. Klien makan habis 1 porsi, minum 8 gelas air putih
sehari dan minum teh sesekali.
c. Eliminasi
 Klien mengatakan BAB 1x sehari berwarna kuning kecoklatan dengan konsistensi
lembek dan bau khas feses dan BAK ±4x sehari , tiap BAK ±200 cc berwarna
kuning jernih dan berbau khas urine
d. Aktivitas
Setiap hari klien melakukan pekerjaan rumah sendiri.

e. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan tidur siang ±1 jam dan tidur pada malam hari dari jam 21.00-
04.00 (±8 jam), kualitas tidur nyenyak tetapi apabila terbangun saat tidur di
malam hari susah untuk tidur kembali dan saat klien tidak bisa tidur klien hanya
tiduran ditempat tidur.
f. Personal Hygiene
Klien mandi 3x sehari, sikat gigi 3xsehari dan keramas 3x dalam seminggu
g. Seksual dan Reproduksi
Klien adalah perempuan yang memiliki 1 orang anak, klien sudah menopause ,
kebutuhan seksual klien sudah tidak bisa terpenuhi lagi karena suaminya sudah
meninggal.
h. Rekreasi
Klien mengatakan hanya setahun sekali bepergian keluar untuk berlibur,
hiburannya sehari-hari hanya berkumpul dengan tetangga dekat rumah
i. Psikologi
a) Persepsi klien
Klien menyadari bahwa dirinya sudah lanjut usia dan klien mengatakan
bahwa kesehatan sangat penting bagi dirinya.
b) Konsep diri
 Gambaran Diri
Klien pasrah pada dirinya yang sudah tua namun masih tetap menjaga
kebersihannya.
 Harga Diri
Klien menerima kondisinya saat ini terlihat dengan klien banyak
besyukur dan berdo’a.
 Ideal diri
 Klien ingin selalu sehat dengan cara meminum obat ketika sakit dan
beraktivitas untuk kebugaran fisiknya
 Identitas
Klien mengatakan namanya adalah Ny.M ,usianya 74 tahun dan klien
adalah seorang perempuan
 Perandiri
Klien merupakan seorang ibu, mertua dan nenek.
c) Emosi
Klien merasa marah jika dirinya merasa tidak nyaman.
d) Adaptasi
Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan sekitar
j. Mekanisme pertahanan diri :
Klien akan marah jika ada masalah dengan cara mengomel-ngomel.
k. Skala Jatuh Morse
No Kriteria Score Keterangan Hasil

1. Riwayat Jatuh Tidak 0 Klien pernah jatuh 0

dalam 3 bulan
Ya 25 terakhir 1x

2. Diagnosis sekunder : Apakah memiliki Tidak 0 Klien tidak 0

lebih dari satu penyakit? memiliki diagnosa
Ya 15 lain

3. Ambulasi : Klien dapat 0

a. Bedrest/dibantu orang lain 0 berpindah sendiri
b. Cruck, tongkat, walker 15
c. Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0 Klien tidak 0
terpasang infus? mendapatkan terapi
Ya 20 intravena

5. Gaya berjalan : Klien dapat 0

a. Normal, bedrest, immobile (tidak 0 berjalan sendiri
dapat bergerak sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga) 15
c. Gangguan / tidak normal 30

6. Status mental : Klien dapat 0

a. Orientasi baik mengorientasikan
 b. Keterbatasan daya ingatt 0 waktu dan tempat
15 dengan baik

Nilai Total 0

Keterangan :
a) 0-24 : Tidak ada resiko (tidak ada tindakan)
b) 25-50 : resiko rendah (lakukan tindakan pencegahan jatuh standar)
c) ≥ 50 : resiko tinggi (lakukan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi)
Interpretasi : dari hasil pengkajian skala jatuh morse didapatkan skor 0 jadi pasien
tidak beresiko jatuh.
10. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
b. Rambut: sudah beruban, pendek sebahu
c. Mata :simetris, konjngtiva tidak anemis, ada penurunan penglihatan, sklera
tidak ikterik
d. Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen yang keluar dari telinga,
tidak ada penurunan pendengaran
e. Hidung : simetris, tidak ada cacat hidung, tidak ada polip/cairan yang keluar
dari hidung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sinusitis
f. Mulut : Mukosa mulut dan bibir berwarna merah muda, bibir lembab, tidak
ada stomatitis
g. Leher : ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada
Paru
1) Inspeksi : dinding dada simetris, pengembangan dada normal, tidak ada
penggunaan alat bantu pernafasan
2) Palpasi : tidak ada benjolan/nyeri tekan
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi : vesikuler
Jantung

1) Inspeksi : ictus cordis terlihat pada intercosta ke 5

2) Auskultasi : reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
3) Palpasi : tidak ada pembesaran
4) Perkusi : redup
i. Abdomen dan pinggang
1) Inspeksi : tidak ada benjolan, turgor kulit normal, tidak ada lesi, tidak
ada asites
2) Ausukultasi: bising usus 20x/menit
3) Perkusi : timpani
4) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
j. Ekstremitas
1) Atas : tidak ada luka/lesi/edema, kuku bersih, tidak ada kekakuan
sendi
2) Bawah : tidak ada luka/lesi/edema, kuku bersih, tidak ada kekakuan
sendi
3) Kekuatan otot :
5 5

5 5

Keterangan
0: Paralisis
1 :Tidak ada gerakan terasa
2: Gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan
3 :Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan

4 :Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan dengan sedikit

tahanan

5 :Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan dengan tahanan penuh.

k. Sistem immune : klien tidak mempunyai alergi obat/makanan

l. Genetalia: klien tidak memiliki masalah pada genetalia
m. Sistem Penginderaan
1) Mata : masih bisa melihat, namun sedikit rabun
2) Hidung : masih bisa mencium dengan baik
3) Telinga : dapat mendengar dengan jelas dilihat dari klien dapat
berkomunikasi dengan baik tanpa harus menggunakan suara keras
4) Lidah : dapat mengecap dengan baik rasa asin, manis dan asam
5) Peraba : masih bisa merasakan panas dan dingin
11. Status KognitifdanAfektif
Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Benar Salah No. Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir? (Minimal tahun lahir)
√ 7 Siapa nama presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
10 0 TOTAL NILAI
Kesimpulan :
Kesalahan 0-2 :Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10: Kerusakan berat
Keterangan:
Klien dapat menjawab semua pertanyaan, yang artinya fungsi intelektual utuh

12. TerapiMedis

Nama obat Dosis Indikasi

Levothyroxine 100 mg Obat untuk mengontrol fungsi tiroid

sodium
 DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 9/5/2023 - Klien mengatakan kurang - Pasien tampak bingung ketika
15.30 W mengetahui tentang penyakitnya ditanya tentang penyakitnya
IB - Klien bertanya tentang penyebab
- Klien mengatakan sebelumnya penyakitnya
tidak pernah berkonsultasi lebih Dengan TTV :
dalam terkait asupan nutrisi bagi
penderita kanker - TD :135 /98mmhg
- N : 87x/menit
- RR : 20x/ menit
- S : 36.1 C
- SPO2 : 99%
2 9/5/2023 - Klien mengatakan tidak mau - Klien tampak tidak nafsu makan
15.30 makan - Klien tampak lemas
WIB - Klien mengatakan nafsu makan Dengan TTV :
berkurang
- Klien mengatakan badan terasa - TD :135 /98mmhg
lemas - N : 87x/menit
- RR : 20x/ menit
- S : 36.1 C
- SPO2 : 99%

A. ANALISA DATA
No Tgl/jam Data (Subjektif/Objektif) Etiologi Problem
1 9/5/2023 DS : Kurang terpapar Defisit
15.30 - Klien mengatakan kurang informasi Pengetahuan
WIB mengetahui tentang penyakitnya
- Klien mengatakan sebelumnya
tidak pernah berkonsultasi lebih
dalam terkait asupan nutrisi bagi
penderita kanker
DO:
- Pasien tampak bingung ketika
ditanya tentang penyakitnya
- Klien bertanya tentang penyebab
penyakitnya
Dengan TTV :
- TD :135 /98mmhg
- N : 87x/menit
- RR : 20x/ menit
- S : 36.1 C
- SPO2 : 99%

2 9/5/2023 DS : Faktor psikologis Risiko Defisit

15.30 - Klien mengatakan tidak mau (keengganan Nutrisi
WIB makan untuk makan)
- Klien mengatakan nafsu makan
 berkurang
- Klien mengatakan badan terasa
lemas
DO :
- Klien tampak tidak nafsu makan
- Klien tampak lemas
Dengan TTV :
- TD :135 /98mmhg
- N : 87x/menit
- RR : 20x/ menit
- S : 36.1 C
- SPO2 : 99%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/jam Diagnosa keperawatan Prioritas
.
1 9/5/2023 Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d I
15.30 menanyakan masalah yang dihadapi
WIB
2 9/5/2023 Risiko Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan II
15.30 untuk makan)
WIB
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Tgl/ jam Diagnosa SLKI SIKI TTD

1 9/5/2023 Defisit Setelah dilakukan intervensi selama Edukasi Kesehatan
15.30 pengetahuan 1 jam, diharapkan tingkat Observasi
WIB pengetahuan meningkat dengan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
kriteria hasil : informasi
1. Perilaku sesuai anjuran
meningkat Terapeutik
2. Kemampuan menjelaskan 1. sediakan materi dan media pendidikan tentang nutrisi
pengetahuan tentang penyakit pasien penderita kanker
yang di derita meningkat 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Pertanyaan tentang masalah Edukasi
yang dihadapi menurun 1. Jelaskan mater nutrisi pasien penderita kanker
4. Persepsi yang keliru
Kolaborasi
terhadap penyakit menurun
-
2 9/5/2023 Risiko defisit
Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
15.30 nutrisi
intervensi selama 1
WIB Observasi
jam diharapkan
defisit nutrisi
1. Identidfikasi status nutrisi
membaik, dengan
kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makan
1. Porsi makan yang 3. Identifikasi makanan yang disukai
dihabiskan meningkat
4. Monitor asupan makanan
2. Pengetahuan
tentang pilihan Terapeutik
makanan yang sehat
meningkat 1.Fasilitasi menentukan pedoman diet
 2.Tingkatkan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3. Frekuensi makan 3.Berikan suplemen makanan, jika mampu
membaik
Edukasi
4. Nafsu makan
membaik 1. Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 Defisit Pengetahuan 11/05/2023
11 Mei 2023
b.d kurang terpapar
informasi d.d 16.00 1. Mengidentifikasi kesiapan dan Jam : 17.00 WIB
menanyakan kemampuan menerima informasi
masalah yang 16.10 2. Menyediakan materi dan media S :
dihadapi pendidikan tentang nutrisi pasien - Klien mengatakan mulai memahami sedikit tentang
penderita kanker nutrisi pada pasien kanker
16.15 3. Menjelaskan materi nutrisi pasien - Klien mengatakan akan mencoba berkonsultasi lebih
penderita kanker lanjut untuk pola makan saat kontrol
O:
- Pertanyaan tentang masalah pola nutrisi keliru
menurun namun masih sedikit bingung
 A : Masalah pengetahan nutrisi teratasi
P : intervensi dihentikan
2 11/05/2023
Risiko Defisit 11 Mei 2023
Nutrisi b.d faktor 16.25 1. Mengidentidfikasi status nutrisi Jam : 17.00 WIB
psikologis
(keengganan untuk 16.30 S:
2. Mengidentifikasi alergi dan
makan) - Klien mengatakan mulai menyadari bahwa perilaku
intoleransi makan
16.30 enggan makan sangat buruk
Identifikasi makanan yang disukai - Klien mengatakan badan terasa lemas
16.33
Monitor asupan makanan O : Pasien mulai menyadari ingin makan demi kesehatan
16.37 A : Masalah keinginan makan mulai teratasi
Fasilitasi menentukan pedoman diet
P : Intervensi dihentikan