SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

DESA DASRI
KECAMATAN TEGALSARI
KABUPATEN BANYUWANGI
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reza Faujia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Jember, 12 Juni 1999/23 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Kesling PKM Tegalsari/Tenaga Honorer (TLK)
Alamat : Dusun Balokan RT 01 RW 02 Desa Dasri Kecamatan
Tegalsari Kabupaten Banyuwangi

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Banyuwangi Nomor
001/PP.05-PU/3510 Tanggal 29 Januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.

Tegalsari, 29 Januari 2023

Pendaftar,

(Reza Faujia)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reza Faujia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Jember, 12 Juni 1999/23 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Kesling PKM Tegalsari/Tenaga Honorer (TLK)
Alamat : Dusun Balokan RT 01 RW 02 Desa Dasri Kecamatan
Tegalsari Kabupaten Banyuwangi
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten Banyuwangi :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Desa Dasri
Kecamatan Tegalsari, KPU Kabupaten Banyuwangi.
Tegalsari, 27 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

(Reza Faujia)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS DASRI
DESA DASRI
KECAMATAN TEGALSARI
KABUPATEN BANYUWANGI

1. Nama : Reza Faujia

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Jember, 12 Juni 1999/23 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Kesling PKM Tegalsari/Tenaga Honorer (TLK)
5. Alamat : Dusun Balokan RT 01 RW 02 Desa Dasri
Kecamatan Tegalsari Kabupaten Banyuwangi
6. NIK : 3510235206990002
7. Nomor Kartu Keluarga : 3510231005080033
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :-
c. Jumlah Anak :-
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 04 DASRI 2004 - 2010
b. SMP : SMPN 1 TEGALSARI 2010 - 2013
c. SMA/SMK : MAN 2 BANYUWANGI 2013 - 2016
d. Sarjana : Universitas Airlangga 2016 - 2020
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : KPPS , 2020
b. Non Kepemiluan : Frontliner Klinik MJS , 2021/2022
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :-
 b. Non Kepemiluan : Gambaran Intensitas Kebisingan di
Lingkungan
Kampus PSDKU Universitas Airlangga di
Banyuwangi (Jurnal Preventif Universitas
Tadulako)

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
B-PHA UNAIR Koordinator Divisi IN-APP 2018 - 2019
GS UNAIR Sekretaris 2018 – 2019

13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Tegalsari, 27 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(Reza Faujia)