SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dev Putriana, Amd. Gz

NIP : 19960208 201903 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : ll c/ Pengatur
Jabatan : Bendahara JKN
Unit Kerja : UPT Puskesmas Drien Rampak Kec.
Arongan Lambalek
Alamat : Desa Drien Rampak Kec. Arongan Lambalek

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan ditetapkan Surat Tugas Belajar

untuk mengikuti Pendidikan Program Studi D4 Gizi Di Poltekkes Kemenkes Aceh.

Saya Berjanji :
1. Mentaati/memenuhi Ketentuan Dinas Tentang Jam Kerja.
2. Bersedia menanggung sendiri seluruh Biaya Pendidikan/tidak akan menuntuk Biaya
Pendidikan.
3. Tidak akan Menuntut Penyesuaian Iajazah apabila nantinya Ijazah saya tidak
memenuhi syarat dan kriteria yang ditentukan.
4. Bersedia Dikenakan Sanksi Peraturan Pendidikan Pegawai Negeri Sipil Yang Berlaku
Apabila Saya Melanggar Pernyataan Ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk bahan kelengkapan
Seperlunya.

Mengetahui, Meulaboh, 20 Juli 2022

Pimpinan Unit Kerja Membuat Pernyataan

(Sri wahyuni , Amd. Keb) (Devi Putriana, Amd. Gz)

NIP. 19871215 201003 2 002 NIP. 19960208 201903 2 006