FORMAT ASESMEN DAN LAYANAN KONSELING INDIVIDUAL

ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS (BR.BAMBANG)

FORM 1
Struktur Asesmen Wawancara Konselor kepada Konseli/Ortu-Keluarga
Perihal
Pertanyaan Catatan
Hal-hal yang ingin diperoleh sebagai informasi) tambahan
Tuliskan pertanyaan-
pertanyaan yang akan
ditanyakan kepada klien
terkait setiap bagian
(pertanyaan dalam satu
hal bisa lebih dari satu
pertanyaan)
1. Data Demografis
a. Nama
b. Usia
c. Jenis Kelamin
d. Jumlah Saudara Kandung
e. Status (Belum Menikah/Sudah menikah/
Cerai/Tidak menikah)
f..............(dll)
2. Referral
a. Siapa yang mereferensikan untuk ke konselor?
b. SIapa orang yang penting atau berhubungan langsung
dengan konseli
3. Presenting problem?
a. Masalah saat ini yang sedang dihadapi atau masalah
yang dihadapi

b. Keluhan-keluhan

4. Sejarah singkat terkait kehidupan (Brief history of life)

a. Faktor genetik, Faktor Biologis, Sejarah Medis
b. Gaya pola asuh orangtua (Parenting styles), hubungan
keluarga atau konstelasi keluarga (family constellation), gaya
kelekatan/kedekatan dengan orangtua (attachment styles)
c. Trauma dalam hidup (Traumatic life events), kondisi transisi
dalam kehidupan (life transition)
5. Dinamika kepribadian (Personality dynamics)

a. Pemahaman tentang diri sendiri, orang

lain, kehidupan, masa depan

b. Perasaan, Emosi: pengontrolan emosi,

gejolak emosi/ fluktuasi (fluctuation of
emotion)

c. Tindakan: perilaku, perangai (mannerism)

6. Gejala pada isu-isu (Symptoms of specific Issue)

a. Depresi

b. Kecemasan (Anxiety)

c. Trauma

d. …………
7. Tes Psikologis (Psychological Test)
In case you administered a psychological test, you need
to write down the name of the test.
8. Strategi intervensi (berdasarkan filosofi konsling)

Kita perlu bertanya terkait filosofi konseling atau

pendekatan personal yang akan kita lakukan dalam
proses konseling.

Dibawah ini beberapa filosofi konseling atau

pendekatan konseling yang mungkin akan kita gunakan

a. Pendekatan Kognitif: Proses kognitif (REBT: keyakinan

irasional) mengenai masalah yang sedang dihadapi
(presenting problem) dan dasar permasalah( the basic
problem) dari konseli

b. CBT: beberapa perilaku maladaptif/tidak sesuai

(maladaptive behaviors), penyebab atau pengaruh
lingkungan terhadap perilaku;
pemikiran/kesadaran/pengertian yang maladaptif
dari perilaku yang maladaptif

c. Pendekatan Perilaku (Behavioral approach): Perilaku

maladaptif yang konkrit dan spesifik, yang ditangani.

d. Pendekatan berfokus pada konseli (Client centered):

pertanyaan-pertanyaan tentang perasaan yang
dimiliki atau dirasakan sekarang; kenyataan yang saat
ini sedang dihadapi dalam kehidupan, harapan dan
keinginan-keinginan ideal yang diharapakan.
e. Pendekatan Adlerian: Gaya hidup sekarang yang
maladaptif (tidak sesuai) dan harapan/hal yang ideal
(to be ‘superior’)

f. Pendekatan Logotherapy: Frustasi tentang keberadaan

diri (the existential frustration), pengertian yang tidak
bermakna dari sebuah keberadaan (meaninglessness)

g. Pendekatan Transactional analysis: Tipe dari pola

komunikasi (diri sendiri dan orang lain)

h. Pendekatan Gestalt: perihal urusan yang belum

terselesaikan (current ‘unfinished business’) dan solusi
yang maladaptif.
Form 2

FORMULIR PERSETUJUAN
Masalah : ………………………………………………………………………….
yang …………………………………………………………………………..
diajukan …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Tujuan : …………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………

Dengan masalah yang diajukan (Presenting Problem) dan tujuan tersebut diatas, kami
bersepakat untuk membina relasi konseling.

Jakarta, ……………..…..

………………………….. ……………………………..
Konseli Praktikan
Form 3
FORMULIR FI-PA-TU-STRA-TEK
1. Asumsi Umum (Teori/Filosofi tentang manusia)

 Asumsi filosofi atau teori tentang manusia terkait denga pendekatan personal kita
pribadi sebagai konselor (filosofi konseling)
 Bagaimana kondisi manusia ketika dia baik (OK) atau kesehatan mentalnya?

2. Patologi (Pathology)

 Gangguan emosional atau perilaku maladaptif terkait atau yang dipandang dari sudut
pendekatan personal kita pribadi sebagai konselor (filosofi konseling yang kita
pegang).
 Gambaran patologi harus sesuai dengan keseluruhan asumsi umum yang dipaparkan
pada bagian pertama.
 Bagaimana kondisi manusia ketika dia dalam keadaan tidak baik (tidak OK) secara mental?

3. Tujuan (Goals)

 Tujuan jangka pendek (objectives) dari proses atau relasi konseling yang akan dijalani.
 Tujuan harus sesuai dengan keseluruhan bagian pertama dan kedua. Secara umum
dapat dikatakan, penyembuhan atau intervensi yang diberikan bertujuan untuk
mengarahkan konseli menjadi pribadi yang sehat, sesuai dengan gambaran pada asumsi
umum (bagian pertama).

4. Strategi (Strategy)

 Hal ini terkait dengan tahapan-tahapan yang akan kita lakukan dalam mencapai tujuan yang
telah diuraikan pada bagian ketiga. Dengan kata lain untuk mengatasi hal-hal yang tergambar
dalam patologi (bagian kedua). Dengan demikian, konseli menjadi pribadi yang sehat seperti
yang tergambar pada asumsi umum (bagian pertama).
 Strategi atau tahapan-tahapan harus berhubungan dengan asumsi umum, patologi, dan
tujuan yang telah dipaparkan. Dengan kata lain, harus sesuai dengan filosofi konseling
yang kita pegang.
 Dalam prakteknya, tahapan-tahapan atau strategi direfleksikan atau diwujudkan
kedalam rencana intervensi (intervention plan).

5. Techniques

 Teknik-teknik merupakan alat yang digunakan untuk mengkonkritkan strategi yang telah
kita susun.
 Teknik-teknik yang akan digunakan terdiri dari tiga kelompok utama:
o Teknik-teknik umum seperti empati, mendengarkan secara aktif (active listening),
parafrase (paraphrasing)
o Teknik-teknik spesifik berdasarkan filosofi konseling pribadi kita (pendekatan
yang kita pilih/pegang)
o Teknik-teknik yang kita pinjam dari pendekatan lain.
Form 4
LAPORAN KASUS

A. DESKRIPSI DATA

No Data Keterangan

Data Demografis Lihat Form B.1

 Nama
 Usia
 Jenis Kelamin
1.
 Jumlah saudara
kandung
 Status
 ….. Silahkan menambahkan data sesuai kebutuhan
2. Referral
3. Masalah yang
diajukan
4. Sejarah Hidup Kita perlu menyatukan atau mengaitkan secara tegas
segala informasi yang kita peroleh dari bagian (a) sejarah
singkat tentang kehidupannya, (b) dinamika
kepribadiannya, dan (c) gejala-gejala yang ada dari isu-isu
yang spesifik.
(Satu atau satu setengah halaman cukup untuk
menggambarkan bagian ini)
5. Asesmen Tes/ Tes Jika kita memperoleh satu atau lebih dari hasil tes
Psikologi psikologis konseli, kita perlu menuliskan nama dan hasil
dari tes tersebut.
6. Asesmen Non Tes
7. Konseptualisasi Bagian ini merupakan bagian yang terutama. Kita harus
Masalah menyatakan secara gambling atau jelas terkait dengan (a)
masalah yang dihadapinya dan masalah utama atau
masalah dasar dari konseli. Gambaran bagian ini dituang
dalam setengah halaman.
Masalah dasar harus diformulasikan sesuai atau terkait
dengan filosofi konseling atau teori pendekatan yang kita
gunakan.