LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

OLEH:

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

A. Konsep Dasar Bayi Baru Lahir

1. Pengertian
Pengertian Neonatus adalah bayi yang baru lahir 28 hari pertama kehidupan
(Rudolph, 2015). Bayi baru lahir atau neonatus adalah masa kehidupan neonatus
pertama di luar Rahim sampai dengan usia 28 hari dimana terjadi perubahan yang
sangat besar dari kehidupa di dalam Rahim menjadi di luar Rahim. Pada masa ini
terjadi pematangan organ hamper di semua sistem ( Cunningham, 2012).
Neonatus adalah usia bayi sejak lahir hingga akhir bulan pertama (Koizer,
2011). Bayi baru lahir (BBL) disebut dengan neonatus yang merupakan individu
yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelhiran serta harus
dapat melakukan penyesuaian dari kehidupan intrauterine ke kehidupan
ekstrauterin. Bayi baru lahir adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan 37 – 42
minggu dan berat badan antara 2500 – 4000 gram (Vivian, Nanny, 2011).
Kesimpulannya adalah bayi baru lahir merupakan bayi lahir yang dapat
melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin.

2. Ciri - ciri Bayi Baru Lahir (BBL)

a. Berat badan 2500-4000 gram
b. Panjang badan lahir 48-52 cm
c. Nilai AS 7-10
d. LIDA 30-38 cm
e. LIKA 33-35 cm
f. Bunyi jantung dalam menit pertama kira-kira 180x/menit, kemudian
menurun 120x/menit.
g. Pernapasan pada menit pertama cepat kira-kira 80x/menit kemudian
menurun kira-kira 40x/menit.
h. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subcutan cukup
terbentuk dan diliputi vernik caseosa.
 i. Rambut lanugo telah tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah
sempurna.
j. Genitalia : ♀ ~ labia mayora sudah menutupi labia minora
♂ ~ testis sudah turun
k. Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
l. Reflek morro sudah baik, bayi bila dikagetkan akan memperlihatkan
gerakan seperti memeluk.
m. Graff reflek sudah baik, apabila diletakkan sesuatu benda di atas telapak
tangan bayi akan menggenggam.
n. Eliminasi baik, urine dan mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama,
mekonium berwarna hitam kecoklatan.

3. Perubahan Fisiologis BBL

Bayi baru lahir akan mengalami perubahan metabolisme karbohidrat
dimana dalam waktu 2 jam setelah lahir, bayi akan terjadi penurunan kadar
gula darah untuk menambah energi pada jam pertama setelah bayi lahir yang
diambil dari metabolisme asam lemak. Selain mengalami perubahan
metabolisme karbohidrat, bayi baru lahir akan mengalami beberapa
perubahan fisiologis, yaitu:
a. Sistem respirasi
Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran oksigen
melalui plasenta. Setelah bayi lahir, pertukaran oksigen harus terjadi
melalui paru.
1) Perkembangan paru
Paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari faring yang
bercabang dan kemudian bercabang kembali membentuk struktur
percabangan bronkus. Paru yang tidak matang akan mengurangi
kelangsungan hidup BBL sebelum usia 24 minggu. Hal ini disebabkan
keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler
paru, dan tidak tercukupinya jumlah surfaktan.
2) Awal adanya napas
Faktor – faktor yang berperan pada rangsangan napas pertama bayi
adalah:
a) Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan
luar rahim yang merangsang pusat pernapasan otak.
b) Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru
selama persalinan, yang merangsang masuknya udara ke dalam
paru secara mekanis. Interaksi antara sistem pernapasan,
kardiovaskuler dan susunan saraf pusat menimbulkan pernapasan
yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang diperlukan
untuk kehidupan.
c) Penimbunan karbondioksida
Setelah bayi lahir, kadar karbondioksida meningkat dalam darah
dan akan merangsang pernapasan. Berkurangnya oksigen akan
mengurangi gerakan pernapasan janin, tetapi sebaliknya
peningkatan karbondioksida akan menambah frekuensi dan tingkat
gerakan pernapasan janin.
d) Perubahan suhu
Ketika bayi baru lahir, bayi berada dalam suhu lingkungan yang
lebih rendah dari suhu di dalam rahim ibu, akibatnya metabolisme
jaringan meningkat dan kebutuhan O2 juga.
e) Surfaktan dan upaya pernapasan
Upaya pernapasan pertama seorang bayi berfungsi untuk
mengeluarkan cairan dalam paru dan mengembalikan jaringan
alveolus paru – paru untuk pertama kali.
Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat surfaktan
(lemak lesitin/sfingomielin) yang cukup dan aliran darah ke paru.
Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan, dan
jumlahnya meningkat sampai paru matang (sekitar 30-34 minggu
kehamilan). Fungsi surfaktan adalah untuk mengurangi tekanan
permukaan paru dan membantu untuk menstabilkan dinding
alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir pernapasan.
 Tidak adanya surfaktan menyebabkan alveolus kolaps
setiap saat akhir pernapasan yang menyebabkan sulit bernapas.
Peningkatan kebutuhan ini memerlukan penggunaan lebih banyak
oksigen dan glukosa. Berbagai peningkatan ini menyebabkan stress
pada bayi yang sebelumnya sudah terganggu.
Bayi cukup bulan mempunyai cairan di parunya. Pada saat
bayi melewati jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan
ini diperas keluar dari paru – paru. Seorang bayi yang dilahirkan
secara sectio sesaria kehilangan keuntungan dari kompresi rongga
dada dan dapat menderita paru – paru basah dalam jangka waktu
lebih lama. Dengan beberapa kali tarikan napas yang pertama
udara memenuhi ruangan trakea dan bronkus BBL. Sisa cairan di
paru – paru dikeluarkan dari paru – paru dan diserap oleh
pembuluh limfe dan darah.
Selama 1 jam pertama kehidupannya, sistem limfe
melanjutkan pengeluaran cairan dari paru. Proses ini juga
merupakan akibat perbedaan tekanan alveoli ke jaringan interstisiil
ke kapiler. Penurunan tahanan vaskuler memungkinkan aliran
cairan paru tersebut. Pernapasan abnormal dan kegagalan
pengembangan paru yang maksimal memperlambat perpindahan
cairan paru dan interstisiil ke sirkulasi. Retensi cairan mengganggu
kemampuam bayi untuk mempertahankan oksigenasi yang
adekuat. Lingkar dada ± 30-33 cm saat lahir, sehingga fungsi
respirasi bayi lebih banyak menggunakan kontraksi diafragma ari
pada costae.
b. Sistem Sirkulasi
Sistem sirkulasi mengalami perubahan pada saat bayi dilahirkan.
Terdapat dua perubahan yang harus terjadi untuk mendapatkan sistem
sirkulasi yang baik, yaitu menutupnya foramen ovale pada atrium serta
ductus arteriosus antara paru dan aorta. Perubahan sirkulasi ini terjadi
akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem vaskular. Oksigen
menyebabkan sistem vaskular mengubah tekanan dengan cara mengurangi
atau meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah aliran darah.
Terdapat dua peristiwa yang dapat merubah tekanan dalam sistem
pembuluh darah, yaitu:
1) Pada saat tali pusat dipotong resistensi pembuluh sistemik
meningkat dan tekanan atrium kanan menurun, tekanan atrium
menurun kerena berkurangnya aliran darah ke atrium kanan
tersebut. Hal ini menyebabkan penurunan volume dan tekanan
atrium kanan. Kedua kejadian ini membantu darah dengan
sedikit kandungan oksigen mengalir ke paru untuk menjalani
proses oksigenisasi ulang.
2) Pernapasan pertama menurunkan resistensi pada pembuluh
darah paru dan meningkatkan tekanan pada atrium kanan.
Oksigen pada pernapasan pertama ini menimbulkan relaksasi
dan terbukanya sistem pembuluh darah paru. Peningkatan
sirkulasi ke paru mengakibatkan peningkatan volume darah
dan tekanan pada atrium kanan dengan peningkatan tekanan
atrium kanan ini dan penurunan pada atrium kiri, foramen
ovale secara fungsional akan menutup.
Frekuensi nadi BBL ±120-160x/menit, kadang mengalami
murmur yang akan hilang pada usia 6 bulan. Tekanan darah bayi bervariasi
± 78/42 mmHg. Menangis menyebabkan peningkatan tekanan sistolik.
Volume darah ± 80-110 cc/kg/BB, menjadi 2x lipat pada akhir tahun
pertama.
Perubahan yang terjadi pada sistem peredaran darah (sistem
sirkulasi) antara lain:
Struktur Sebelum Lahir Setelah Lahir
Membawa darah dari arteri Menutup, menjadi
Vena umbilikus ke hati dan jantung ligamentum teres
hepatis
Arteri Membawa darah arteri Menutup, menjadi
umbilikalis venosa ke placenta ligamentum vesikale
 pada dinding abdominal
anterior
Pirau darah a. ke v. kava Menutup, menjadi
Duktus venosus
inferior ligamentum venosum
Pirau darah a.dan sebagian Menutup, menjadi lig.
Duktus
darah v. dari a. pulmonalis Arteriosum
arteriosus
ke aorta
Menghubungkan atrium Biasanya menutup
Foramen ovale
kanan dan kiri
Tidak ada udara, sedikit Berisi udara dengan
Paru
darah, berisi cairan suplai darah yang baik
Arteri Membawa sedikit darah ke Membawa banyak
pulmonalis paru darah ke paru
Menerima darah dari kedua Menerima darah hanya
Aorta
ventrikel dari ventrikel kiri
Vena cava Membawa darah dari tubuh Membawa darah hanya
inferior dan darah arteri ke plasenta ke atrium kanan

c. Termoregulasi
Pengendalian panas adalah cara kedua untuk menstabilkan fungsi
pernapasan dan sirkulasi bayi. Termoregulasi adalah upaya
mempertahankan keseimbangan antara produksi dan pengeluaran panas.
Bayi bersifat homeothermic yang artinya berusaha menstabilkan suhu
badan internal dalam rentang yang pendek. Hipotermi dan kehilangan
panas yang berlebihan merupakan kejadian yang membahayakan.
Termogenesis pada bayi dipenuhi oleh brown fat dan meningkatkan
aktivitas metabolisme otak, jantung dan liver. Brown fat terletak diantara
kedua scapula dan axial, serta di dalam pintu masuk dada, sekitar ginjal
dan vertebra. Lemak tersebut banyak mengandung pembuluh darah dan
saraf daripada lemak biasa. Panas diproduksi dengan metabolisme dalam
lemak tersebut. Lemak tersebut ada sampai beberapa minggu setelah
kelahiran dan berkurang dengan suhu dingin. Semakin matur janin
semakin banyak brown fat.
Mekanisme kehilangan panas pada bayi meliputi:
1) Konveksi
Bayi mengalami kehilangan panas karena panas mengalir dari
permukaan tubuh ke suhu udara yang lebih dingin di sekitarnya
2) Radiasi
Bayi mengalami kehilangan panas dari permukaan tubuh ke
permukaan benda padat yang dekat dengan bayi tetapi tidak dengan
kontak langsung.
3) Evaporasi
Bayi mengalami kehilangan panas saat kulitnya basah. Kehilangan
panas terjadi oleh karena penguapan kulit tersebut.
4) Konduksi
Bayi kehilangan panas dari permukaan tubuhnya ke permukaan benda
padat yang menempel ditubuhnya.
Mekanisme tubuh bayi saat mengalami kedinginan yaitu :

Cold stress

Meningkatkan frekuensi nafas karena kebutuhan oksigen meningkat

akibat konsumsi oksigen pada waktu dingin. Konsumsi oksigen dan
energi yang sebelumnya dipakai untuk mempertahankan fungsi otak,
jantung dan pertumbuhan dipakai untuk termoregulasi untuk
mempertahankan hidup.

Vasokonstriksi Vasokonstriksi pulmoner

perifer

Penurunan oksigen Penurunan uptake oksigen

pada jaringan

Glikolisis Membuka right

RDS
anaerob to left sunt

Asidosis pH darah Asidosis

metabolik menurun respiratorik

Memisahkan bilirubin dari ikatan dengan albumin

Hyperbilirubinemia
d. Sistem Hematologi
Saat bayi lahir, nilai rata-rata hemoglobin, SDM, dan hematokrit
lebih tinggi dari dewasa. Hemoglobin BBL berkisar antara 14,5 sampai
22,5 gram/dl. Hematokrit bervariasi dari 44% sampai 72% dan hitung
SDM berkisar antara 5 sampai 7,5 juta/mm3. WBC 18.000/mm. Hb turun
11-17 gr/dl dan RBC turun menjadi 4,2-5,3 pada akhir bulan pertama.
e. Sistem Renal
Pada kehamilan cukup bulan, ginjal menempati sebagian besar
dinding abdomen posterior. Kandung kemih berada di dekat dinding
abdomen anterior. Pada bayi baru lahir, hampir semua massa yang teraba
di abdomen berasal dari ginjal. Fungsi renal seperti orang dewasa baru
dapat dipenuhi saat bayi berusia 2 bulan. Bayi baru lahir memiliki rentang
keseimbangan kimia dan rentang keamanan yang kecil. Infeksi, diare, atau
pola makan yang tidak teratur secara cepat dapat menimbulkan asidosis
dan ketidakseimbangan cairan, seperti dehidrasi atau edema.
Ketidakseimbangan ginjal juga membatasi kemampuan bayi baru lahir
untuk mengekskresi obat. Saat lahir biasanya bayi akan BAK sedikit dan
kemudian tidak BAK selama 12-2 jam, kemudian akan BAK 6-10x/hari.
Urine berwarna kuning jernih, berjumlah 15-60 cc/kgBB/hari. Kadang-
kadang ada noda sedikit merah karena kristal urat.
f. Sistem Gastrointestinal
Bayi baru lahir cukup bulan (aterm) sudah mampu menelan,
mencerna, memetabolisme, dan mengabsorbsi protein dan karbohidarat
sederhana serta mengemulsi lemak. Mukosa mulut basah, berwarna merah
muda, pipi penuh karena perkembangan bantalan menghisap yang baik.
Bayi tidak dapat memindahkan makanan dari bibir ke farink, oleh karena
itu puting susu harus diletakkan tepat diatas lidah dekat dengan farink.
Aktivitas peristaltic esofhagus belum terorganisasi, kemudian polanya
akan menjadi teratur sehingga bisa mulai menelan dengan baik. Tidak ada
bakteri pada GIT pada saat lahir, bakteri akan masuk setelah lahir melalui
orifisium ovale anal dan udara. Kapasitas lambung bayi 30-90 cc
 tergantung besarnya bayi. Keasaman lambung lebih rendah dalam
beberapa minggu sampai usia 2-3 bulan.
Saat lahir perut bawah dipenuhi oleh mekonium yang dibentuk
setelah janin di dalam uterus. Mekonium dibentuk dari cairan amnion, zat-
zat yang didalamnya (sel-sel epidermis, lanugo yang ditelan bayi), sekresi
saluran cerna dan pecahan sel dari mukosa. Warna hijau kehitaman dan
lengket, warna tersebut adalah akibat pigmen empedu. Keluaran
mekonium yang pertama adalah steril. Mekonium akan berganti dengan
feses dalam 12-24 jam. Distensi otot abdomen mempengaruhi relaksasi
dan kontraksi otot kolon sehingga sering bayi segera BAB setelah makan.
g. Sistem Hepatika
Hati dan kandung empedu dibentuk pada minggu keempat
kehamilan. Pada bayi baru lahir, hati dapat dipalpasi sekitar 1 cm di bawah
batas kanan costae karena hati berukuran besar dan menempati sekitar
40% rongga abdomen. Hati bertanggung jawab terhadap metabolisme
billirubin. 50% bayi aterm mengalami hyperbillirubinemia fisiologis.
Ikterik neonates terjadi akibat produksi bilirubin dengan kecepatan yang
lebih besar dari dewasa dan terdapat cukup banyak reabsorbsi bilirubin
pada usus halus neonates.
Kriteria ikterik fisiologis atara lain:
1) Bayi tampak normal
2) Pada bayi aterm, jaundice muncul setelah 24 jam lalu hilang hari
ke-7
3) Pada bayi preterm, jaundice muncul setelah 48 jam lalu hilang
pada hari ke-9/10
4) Jumlah bilirubin indirect < 12mg/100ml
5) Jumlah bilirubin direct <1-1,5 mg/ml
6) Peningkatan bilirubin tidak melebihi 5 mg/100ml perhari
h. Sistem Integumen
Vernix caseosa, suatu lapisan putih seperti keju, menutupi kulit
bayi saat lahir, fungsinya masih belum jelas. Dalam 24 jam vernix caseosa
akan diabsorbsi kulit dan hilang seluruhnya, jadi tidak perlu dibersihkan.
 Kulit bayi sangat sensitive dan mudah rusak, warnanya agak merah
beberapa jam setelah lahir. Pada wajah, bahu dan punggung ditumbuhi
rambut lanugo. Bayi baru lahir tampak montok, lemak subkutan
terakumulasi sejak trimester III.
i. Sistem Imunologi
Sel-sel yang menyuplai imunitas bayi berkembang pada awal
kehidupan janin, tetapi sel-sel ini tidak aktif selama beberapa bulan.
Selama tiga bulan pertama kehidupan, bayi dilindungi oleh imunitas pasif
yang diperoleh dari ibu. Barier alami, seperti asam lambung atau produksi
pepsin dan tripsin, yang tetap mempertahankan kestterilan usus halus,
belum berkembang dengan baik sampai tiga atau empat minggu. IgA tidak
terdapat pada saluran pernapasan, traktus urinarius, dan GIT. IgA aka nada
pada GIT jika bayi mendapatkan ASI. Bayi baru mensintesis IgG dan
mencapai 40% kadar IgG orang dewasa pada usia 9 bulan. IgA, IgD, dan
IgE diproduksi secara bertahap dan tidak mencapai kadar optimal pada
masa kanak-kanak dini. Bayi yang mendapatkan ASI mendapat imunitas
pasif dari kolostrum dan ASI.
j. Sistem musculoskeletal
Pertumbuhan tulang terjadi chepalocaudal. Kepala mempunyai
panjang ¼ dari panjang badan bayi, dengan lengan lebih panjang sedikit
dari kaki. Ukuran dan bentuk kepala dapat sedikit berubah akibat
penyesuaian dengan jalan lahir. Ubun-ubun (fontanel) anterior teraba
lunak akan menutup pada bulan ke 12-18. Lingkar kepala bervariasi 33-37
cm. vertebra harus dicek adanya dimple (bengkok), mungkin berhubungan
dengan spina bifida.
k. Sistem Reproduksi
1) Wanita
a) Ovarium sudah berisi ribuan sel-sel primitive (folikel
primordial).
b) Peningkatan estrogen selama kehamilan didikuti dengan
penurunan yang tiba-tiba saat kelahiran menyebabkan
 terjadinya pengeluaran darah atau mucus dari vagina disebut
pseudomenstruasi.
c) Genitalia eksterna edema dan hiperpigmentasi.
d) Labia mayor dan minor sudah menutupi vestibulum.
e) Vernix caseosa terdapat dikedua labia.
2) Pria
a) Testis sudah turun kedalam scrotum pada 90 % bayi.
b) Spermatogenesis belum terjadi, baru terjadi saat pubertas.
c) Preputium bisa berisi smegma yaitu suatu substansi putih
seperti keju
d) Genitalia eksterna membengkak dan hiperpigmentasi sebagai
efek dari hormone ibu
e) Sering terjadi hidroceles yaitu akumulasi cairan disekitar testis,
bisa sembuh sendiri.
 4. Pohon Masalah Bayi baru lahir

Perubahan fisiologis

Sistem Respirasi Sistem Kardiovaskular Sistem GI Termoregulasi Pemotongan tali pusat

Asam lambung ↓ Adaptasi hangat ke Port de entry bakteri

Hipoksia, tekanan Alveolus terisi O2
pada rongga dada, dingin (kehilangan
penumpukan CO2, panas)
Kolik Risiko infeksi
perubahan suhu
Resistensi
vascular paru ↓
Distress di antara Meningkatkan panas Kegagalan
Merangsang saraf
waktu makan peningkatan panas
pernapasan Resistensi
vascular paru ↓
Non shivering
Tidak ada Pernapasan Risiko Defisit Nutrisi termogenesis Risiko Hipotermia
surfaktan pertama bayi Tekanan a.
pylmonalis ↓
Pembakaran
Aktivitas otot
Alveolus tdk brown fat
Pengeluaran
Tekanan atrium
berfungsi cairan paru
kanan ↓
Menangis, menggigil
Cairan pada
Pola Napas jalan napas Alirah darah paru Tekanan atrium
Tidak Efektif masuk jantung kiri tdk adekuat

Tekanan atrium kiri ↑ Foramen ovale Percampuran Hipoksia Risiko gangguan

Bersihan jalan sirkulasi spontan
tdk menutup darah jaringan
napas tidak
efektif
Penutupan foramen ovale
5. Refleks pada Bayi Baru Lahir
a. Refleks Moro
Refleks ini terjadi karena adanya reaksi miring terhadap rangsangan
mendadak. Refleksnya simetris dan terjadi pada 8 minggu pertama setelah
lahir. Tidak adanya refleks moro menandakan terjadinya kerusakan atau
ketidakmatangan otak.
b. Refleks Rooting / Refleks Dasar
Dalam memberikan reaksi terhadap belaian di pipi atau sisi mulut, bayi
akan menoleh ke arah sumber rangsangan dan membuka mulutnya siap
untuk menghisap.
c. Refleks Menyedot dan Menelan / Refleks Sucking
Berkembang dengan baik pada bayi normal dan dikoordinasikan dengan
pernafasan. Ini penting untuk pemberian makan yang aman dan gizi yang
memadai.
d. Refleks Mengedip dan Refleks Mata
Melindungi mata dari trauma.
e. Refleks Graphs / Plantar
Genggaman tangan diperoleh dengan menempatkan jari atau pensil di
dalam telapak tangan bayi yang akan menggenggam dengan erat. Reaksi
yang sama dapat ditunjukkan dengan membelai bagian bawah tumit
(genggam telapak kaki).
f. Refleks Walking / Berjalan dan Melangkah
Jika disangga secara tegak dengan kaki menyentuh permukaan yang rata,
bayi akan terangsang untuk berjalan.
g. Refleks Tonik Neck
Pada posisi terlentang lengan disamping tubuh tempat kepala menoleh
kearah itu terulur sedangkan lengan sebelah terkulai.
h. Refleks Tarik
Jika didudukkan tegak, kepala bayi pada awalnya akan terkulai ke belakang
lalu bergerak ke kanan sesaat sebelum akhirnya tertunduk ke arah depan.

6. Penanganan Bayi Baru Lahir

Menurut Prawirohardjo, (2006) tujuan utama perawatan bayi segera
sesudah lahir, adalah:
a. Membersihkan jalan napas
Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir, apabila
bayi tidak langsung menangis, penolong segera membersihkan jalan
nafas dengan cara sebagai berikut:
1) Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan
hangat.
2) Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang
3) Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan
jari tangan yang dibungkus kassa steril.
4) Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok
kulit bayi dengan kain.
b. Memotong dan Merawat Tali Pusat
Tali pusat dipotong sebelum atau sesudah plasenta lahir tidak
begitu menentukan dan tidak akan mempengaruhi bayi, kecuali pada
bayi kurang bulan. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi
dengan gunting steril dan diikat dengan pengikat steril. Apabila masih
terjadi perdarahan dapat dibuat ikatan baru. Luka tali pusat dibersihkan
dan dirawat dengan alkohol 70% atau povidon iodin 10% serta dibalut
kasa steril. Pembalut tersebut diganti setiap hari dan atau setiap tali
basah / kotor. Sebelum memotong tali pusat, pastikan bahwa tali pusat
telah diklem dengan baik, untuk mencegah terjadinya perdarahan.
c. Mempertahankan Suhu Tubuh Bayi
Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu
badannya dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya
tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat.
d. Memberi Vitamin K
Untuk mencegah terjadinya perdarahan, semua bayi baru lahir
normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari selama
3 hari, sedangkan bayi risiko tinggi diberi vitamin K parenteral dengan
dosis 0,5 – 1 mg IM
e. Memberi Obat Tetes / Salep Mata
Di beberapa negara perawatan mata bayi baru lahir secara
hukum diharuskan untuk mencegah terjadinya oplitalmic neonatorum.
Di daerah dimana prevalensi gonorhoe tinggi, setiap bayi baru lahir
perlu diberi salep mata sesudah 5 jam bayi lahir. Pemberian obat mata
eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan
penyakit mata karena klamidia (penyakit menular seksual).
f. Identifikasi Bayi
1) Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia di tempat
penerimaan pasien, di kamar bersalin dan di ruang rawat bayi.
2) Alat yang digunakan hendaknya kebal air, dengan tepi yang halus
tidak mudah melukai, tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas.
3) Pada alat/gelang identifikasi harus tercantum: nama (bayi, nyonya)
tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit, nama lengkap ibu.
4) Di setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan
nama, tanggal lahir, nomor identifikasi.
g. Pemantauan Bayi Baru Lahir
Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui
aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah kesehatan bayi
baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan
 serta tindak lanjut petugas kesehatan. Pemantauan 2 jam pertama
sesudah lahir meliputi:
1) Kemampuan menghisap kuat atau lemah
2) Bayi tampak aktif atau lunglai
3) Bayi kemerahan atau biru

7. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

Pemeriksaan BBL bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin kelainan
pada bayi. Risiko terbesar kematian BBL terjadi pada 24 jam pertama
kehidupan, sehingga jika bayi lahir di fasilitas kesehatan sangat dianjurkan
untuk tetap tinggal di fasilitas kesehatan selama 24 jam pertama.
Waktu pemeriksaan bayi baru lahir yaitu:
- Baru lahir sebelum usia 6 jam

- Usia 6-48 jam

- Usia 3-7 hari

- Minggu ke-2 pasca lahir

Langkah-langkah pemeriksaan:
- Pemeriksaan dilakukan dalam keadaan bayi tenang (tidak menangis)

- Pemeriksaan tidak harus berurutan, dahulukan menilai pernafasan dan

tarikan dinding dada bawah, denyut jantung serta perut

- Selalu mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir sebelum dan

sesudah memegang bayi.

Pemeriksaan Fisik yang Dilakukan Keadaan Normal

Lihat postur, tonus dan aktivitas  Posisi tungkai dengan lengan fleksi
  Bayi sehat dan bergerak aktif
Lihat kulit  Wajah, bibir dan selaput lender, dada
harus berwarna merah muda, tanpa
adanya kemerahan atau bisul
Hitung pernapasan dan lihat tarikan dinding  Frekuensi normal 40-60x/menit
dada bawah ketika bayi sedang tidak  Tidak ada tarikan dinding dada bawah
menangis yang dalam
Hitung denyut jantung dengan meletakkan  Frekuensi denyut jantung normal 120-
stetoskop di dada kiri setinggi apeks kordis 160x/menit
Lakukan pengukuran suhu ketiak dengan  Suhu normal adalah 36,5-37,5°C
thermometer
Lihat dan raba bagian kepala  Bentuk kepala terkadang asimetris
karena penyesuaian pada saat proses
persalinan, umumnya hilang dalam 48
jam
 Ubun-ubun besar rata atau tidak
menonjol, dapat sedikit menonjol saat
bayi menangis
Lihat mata  Tidak ada kotoran/secret
Lihat bagian dalam mulut  Bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak
ada bagian terbelah
Masukkan satu jari yang menggunakan sarung  Nilai kekuatan isap bayi. Bayi akan
tangan ke dalam mulut, raba langit-langit mengisap kuat jari pemeriksa
Lihat dan raba perut  Perut bayi datar, teraba lemas
Lihat tali pusat  Tidak ada perdarahan, pembengkakan,
nanah, bau yang tidak enak pada tali
 pusat, atau kemerahan sekitar tali pusat
Lihat punggung dan raba tulang belakang  Kulit terlihat utuh, tidak terdapat lubang
dan benjolan pada tulang belakang
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah  Tidak terdapat sindaktili, polidaktili,
siemenline, dan kelainan kaki (pes
equino varus da vagus)
Lihat lubang anus 
 Hindari memasukkan alat atau jari  Terlihat lubang anus dan periksa apakah
dalam memeriksa anus mekonium sudah keluar
 Tanyakan pada ibu apakah bayi sudah  Biasanya mekonium keluar dalam 24
BAB jam setelah lahir
Lihat dan raba alat kelamin luar  Bayi perempuan kadang terlihat cairan
Tanyakan kepada ibu apakah bayi sudah BAK vagina berwarna putih atau kemerahan
 Bayi laki-laki terdapat lubang uretra
pada ujung penis. Teraba testis di
skrotum
 Pastikan bayi sudah BAK dalam 24 jam
setelah lahir
 Yakinkan tidak ada kelainan alat
kelamin, misal. Hipospadia, rudimenter,
kelamin ganda
Timbang bayi  Berat lahir 2,5-4 kg
Timbang bayi dengan menggunakan selimut,  Dalam minggu pertama, BB mungkin
hasil peimbangan dikurangi berat selimut turun dahulu (tidak melebihi 10% dalam
waktu 3-7 hari) baru kemudian naik
kembali
Mengukur panjang dan lingkar kepala bayi  Panjang lahir normal 48-52 cm
  Lingkar kepala normal 33-37 cm

8. Penilaian Bayi Baru Lahir Normal

APGAR SCORE
APGAR 0 1 2
Appearance/ Biru/pucat seluruh Badan merah, Seluruh tuubuh
warna kulit tubuh ekstremitas biru merah
Pulse/denyut
Tidak terdengar <100x/menit >100x/menit
jantung
Grimace/reflek Gerakan
Tidak ada respon Gerakan sedikit
iritability kuat/melawan
Activity/tonus Fleksi pada
Lemah Gerakan aktif
otot ekstremitas
Menangis
Respiration Tidak ada Menangis kuat
lemah/merintih
Interpretasi skor:
0–3 : asfiksia berat
4–6 : asfiksia sedang
7 – 10 : asfiksia ringan

Penilaian Untuk Tanda-Tanda Kegawatan

Bayi baru lahir dinyatakan sakit apabila mempunyai salah satu atau
beberapa tanda – tanda berikut :
- Sesak nafas.

- Frekuensi pernafasan 60 X/mnt.

- Gerak retraksi dada.

 - Malas minum.

- Panas atau suhu badan bayi rendah.

- Bayi kurang aktif.

- Berat lahir rendah ( 1500 – 2500 gram ).

Tanda – tanda bayi sakit berat apabila terdapat salah satu atau lebih tanda
– tanda berikut ini :
- Sulit minum.

- Sianosis sentral ( lidah biru ).

- Perut kembung.

- Periode apneu.

- Kejang / periode kejang – kejang kecil.

- Merintih.

- Perdarahan.

- Sangat kuning.

- Berat badan lahir < 1500 gram.

9. KELAINAN PADA BAYI BARU LAHIR

Kelainan kongeital merupakan dalam pertumbuhan cukup bayi yang
timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel telur. Kelainan bawaan dapat
dikenali sebelum kelahiran, pada saat kelahiran atau beberapa tahun
kemudian setelah kelahiran. Kelainan kongeital dapat merupakan sebab
penting terjadinya abortus, lahir mati atau kematian segera setelah lahir.
Kematian dalam bulan bulan pertama kehidupannya sering di akibatkan
oleh kelainan kongeital yang cukup berat, hal ini seakan-akan merupakan
suatu seleksi alam terhadap kelangsungan hidup bayi ayng di lahirkan. Bayi
ayng di lahirkan dengan kelainan kongeital besar, umumnya akan dilahirkan
sebagai bayi berat lahir rendah bahkan sering pual sebagai abyi kecil untuk
masa keahamilannya. Bayi dengan berat lahir rendah kelainan kongeital,
kira-kira 20 % dalam minggu pertama kehidupannya. Di samping
pemeriksaan fisik radiologi dan laboratorium untuk menegakkan diagnosa
kelainan kongeital setelah bayi lahir di kenal pula adanya diagnosis
pre/preantenatal kelainan kongeital dengan beberapa cara pemeriksaan
tertentu misalnya pemeriksaan ultrasonografi,pemeriksaan air ketuban dan
darah janin.

a. Asfiksia
Saat dilahirkan bayi biasanya aktif dan sesegera sesudah tali
pusat dijepit bayi menangis yang merangsang pernafasan. Denyut
jantung akan menjadi stabil pada frekuensi 120-140/mnt dan sianosis
sentral menghilang dengan cepat. Akan tetapi bayi mengalami depresi
saat dilahirkan dengan menunjukkan gejala tonus otot yang menurun
dan mengalami kesulitan mempertahankan pernafasan yang wajar. Bayi-
bayi ini akan mengalami apnu atau menunjukkan upaya pernafasan yang
tidak cukup untuk kebutuhan ventilasi paru-paru. Kondisi ini
menyebabkan kurangnya pengambilan oksigen dan pengeluaran CO2 .
Penyebab depresi bayi pada saat lahir ini mencakup:
- Afiksia intrauterine
- Bayi kurang bulan
- Obat-obat yang diberikan/diberikan oleh ibu
- Penyakit neuromuscular bawaaan
- Cacat bawaan
 - Hipoksia intrapartum

b. Labioskizis dan labiopalatoskizis

Labioskizis dan labiopalatoskizis merupakan deformitas daerah
mulut berupa celah atau sumbing atau pembentukan yang kurang
sempurna semasa perkembangan embrional dimana bibir atas bagian
kanan dan bagian kiri tidak tumbuh bersatu.
Penyebab terjadinya labioskizis dan labiopalatoskizis adalah sebagai
berikut :
1) Kelainan-kelainan yang dapat menimbulkan hipoksia
2) Obat-obatan yang dapat menjadi sel muda (menggangu mitosis)
misalnya sitostatika dan radiasi.
3) Obat-obatan yang mempengaruhi metabolisme, misalnya defisiensi
vit B6, Asam folad dan vit C.
4) Faktor keturunan.
c. Atresia ani
Atresia ani terjadi adanya lubang di tempat yang seharusnya
berlubang karena cacat bawaan. Penyebab atresia ani ini belum di
ketahui secara pasti.
 Tanda dan gejala
1) Selama 24-48 jam pertama kelahiran, bayi mengalami
muntah-muntah dan tidak ada defekasi mekonium. Selain
itu anus tampak merah.
2) Perut kembung baru di susul muntah.
3) Tampak gambaran gerak usus dan bising usus meningkat
(hiperperistaltik) pada auskultasi
4) Tidak ada lubang anus
5) Invertogram dilakukan setelah bayi berusia 12 jam untuk
menentukan tingginya atresia
 6) Terkadang tampak ileus obstruktif
7) Dapat terjadia fistel. Pada bayi perempuan sering terjadi
fistel rekto vaginal, sedangkan pada bayi laki-laki sering
terjadi fistel rekto urinal.
Untuk mengetahui kelainan pada bayi baru lahir
dilakukan colok dubur dengan menggunakan jari
kelingking dengan tidak keluarnya mekonium dalam 24
jam sesudah lahir.
d. Iktrus
Ikterus pada bayi baru lahir 25-50% neonatus cukup bulan dan
lebih tinggi lagi pada neunatus kurang bulan. Ikterus pada bayi baru
lahir dapat merupakan suatu gejala fisiologis atau dapat merupakan hal
yang patologis misalnya pada pada incomepatibilitas rhesus dan ABO,
sepsis, penyumbatan saluran ampedu dan sebagainya. Ikterus dapat
dikatakan fisiologis apabila sesudah pengamatan dan pemeriksaan
selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis seperti suatu kerusakan
otak akibat perlengketan bilirubin pada otak.
e. Kejang
Kejang pada bayi baru lahir tidak dikenali karena bentuknya
berbeda dengan kejang-kejang anak/orang dewasa. Hal ini disebabkan
karena ketidakmatangan organisasi korteks pada bayi baru lahir. Kejang
umum tonik klonik jarang pada bayi baru lahir. Manifestasi kejang pada
bayi baru lahir berupa tremor, hiperaktif, kejang-kejang, tiba-tiba
menangis melengking, tonus otot hilang disertai atau tidak dengan
hilangnya kesadaran, gerakan yang tidak menentu (involuntary
movements), nistagmus, atau mata mengedip-ngedip paroksismal,
gerakan seperti mengunyah dan menelan (fenomenal oral dan bukal),
bahkan apnu. Oleh karena manifestasi klinik yang berbeda-beda dan
bervariasi, sering kali kejang bada bayi baru lahir tidak dikenali oleh
 yang belum berpengalaman. Dalam prinsip, setiap gerakan yang tidak
biasa pada bayi baru lahir apabila berlangsung berulang-ulang dan
periodic, harus dipikirkan kemungkinan merupakan manifestasi kejang.

f. Tetanus neunatorum.
Penyakit tetatus neunatorum adalah penyakit tetanus yang terjadi
pada neunatus (bayi berusia kurang 1 bulan) yang disebabkan oleh
clostridium tetani yaitu kuman yang mengeluarkan toksin dan
menyerang system saraf pusat. Spora kuman tersebut masuk kedalam
tubuh bayi melalui pintu masuk satu-satunya yang dapat terjadi pada
pemotongan tali pusat ketika bayi lahir maupun pada saat perawatannya
sebelum puput (terlepasnya tali pusar) masa inkubasi 3-28 hari, rata-rata
6 hari apabila masa inkubasi kurang dari 7 hari biasanya penyakit lebih
parah dari angka kematiannya tinggi.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

1. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS PASIEN
Nama : ............................................
Umur : ............................................
Nama Ayah-Ibu : ............................................
Umur : ............................................
Pendidikan : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Status perkawinan : ............................................
Agama : ............................................
Suku : ............................................
 Alamat : ............................................
No.CM : ............................................
Tanggal MRS : ............................................
Tanggal pengkajian : ............................................
Sumber informasi : ............................................

b. ALASAN KUNJUNGAN
1) Keluhan Utama/Alasan ke
Poliklinik
.......................................................................................................
2) Keluhan saat dikaji (jika
ada)
.......................................................................................................
c. RIWAYAT KELAHIRAN

No Tahun Jenis BB lahir Keadaan Komplikasi Jenis Ket

kelahiran kelamin bayi persalinan

d. RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : ............kg/................cm Persalinan
di...............
Keadaan umum Ibu ......................... Tanda
vital .................
Jenis persalinan ............................... Proses
persalinan.......
Kala I.................................Jam
 Indikasi : ..........................................
Kala II .......................menit
Komplikasi persalinan : Ibu.................................
Janin ........................
Lamanya ketuban pecah ...................................... Kondisi ketuban....

e.KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ...................jam............ Jenis kelamin.............
Kelahiran : Tunggal/gemeli
Nilai APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut Tidak ada < 100 >100
jantung
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi
reflex bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
tangan dan
kaki biru

f. PENGKAJIAN FISIK
Umur ..............Hari....................Jam..........
 Berat badan.................................gr
Panjang badan.............................cm
Suhu...........................................ºC
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada...............................cm
Lingkar perut..............................cm

g. NUTRISI
ASI/PASI/Lain-lain

h. ELIMINASI
BAB pertama, tanggal ........................ Jam..................
BAK pertama, tanggal ........................ Jam..................

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Bersihan jalan napas tidak efektif

b. Pola nafas tidak efektif
c. Hipotermia
d. Risiko hipotermia
e. Risiko infeksi
f. Risiko cedera
g. Risiko gangguan sirkulasi spontan
h. Risiko defisit nutrisi

3. RENCANA KEPERAWATAN
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
tidak efektif keperawatan selama ….. x (I.01011)
….. maka diharapkan Tindakan:
Penyebab bersihan jalan napas Observasi:
Fisiologis membaik. Dengan kriteria □ Monitor pola napas
□ Spasme jalan napas hasil: (frekuensi,
□ Hipersekesi jalan kedalaman, usaha
napas Bersihan jalan napas napas)
□ Disfungsi (L.01001) □ Monitor bunyi napas
neuromuskuler □ Mekonium (pada tambahan (mis.
□ Benda asing dalam neonatus) menurun (5) gurgling, mengi,
jalan napas □ Produksi sputum wheezing, ronchi
□ Adanya jalan napas menurum (5) kering)
buatan □ Mengi menurun (5) □ Monitor sputum
□ Sekresi yang tertahan □ Wheezing menurun (5) (jumlah, warna,
□ Hiperplasia □ Dipsnea menurun (5) aroma)
□ Proses infeksi □ Frekuensi napas Terapeutik:
□ Respon alergi membaik (5) □ Pertahankan
□ Efek agen farmakologi Pola napas membaik (5) kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan
Situasional chin-lift (jaw-thrust
□ Merokok aktif jika curiga trauma
□ Merokok pasif servical)
□ Terpajam polutan □ Posisikan semi-
fowler atau fowler
Gejala dan Tanda □ Berikan minum
Mayor hangat
Subjektif □ Lakukan fisioterapi
- dada, jika perlu
Objektif □ Lakukan penghisapan
□ Batuk tidak efektif lendiri kurang dari 15
□ Tidak mampu batuk detik
□ Sputum berlebih □ Lakukan
□ Mengi, wheezing dan hiperoksigenasi
atau ronkhi kering sebelum penghisapan
□ Mekonium di jalan endotrakeal
napas (neonatus) □ Keluarkan sumbatan
benda pada dengan
Gejala dan tanda forsep McGill
Mayor □ Berikan oksigen, jika
Subjek perlu
□ Dispneu Edukasi:
□ Sulit bicara □ Anjurkan asupan
□ Ortopnea cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
Objektif kontraindikasi
□ Gelisah □ Ajarkan tehnik batuk
□ Sianosis efektif
□ Bunyi napas Kolaborasi:
menurun □ Kolaborasi
□ Frekuesi napas pemberian
berubah bronkodilator,
□ Pola napas berubah ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 Kondisi Klinis
Terkait Terapi Oksigen I.01026
□ Gullian barre Tindakan:
sydrome Observasi:
□ Sklerosis multipel □ Monitor kecepatan
□ Myasthenia gravis aliran oksigen
□ Prosedur diagnostik □ Monitor alat terapi
□ Depresi sistem saraf oksigen
pusat □ Monitor aliran
□ Cedera kepala oksigen secara
□ Stroke periodic dan pastikan
□ Kuadriplegia fraksi yang diberikan
□ Sindrom cukup
aspirasi meconium □ Monitor efektifitas
Infeksi saluran napas terapi oksigen (mis.
Oksimetri, AGD,),
jika perlu
□ Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
□ Monitor tanda dan
gejala toksikasi
oksigen dan
atelectasis
□ Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
□ Monitor integritas
mukos hidung akibat
 pemasangan oksigen
Terapeutik:
□ Bersihkan secret pada
mulut hidung dan
trakea, jika perlu
□ Pertahankan
kepatenan jalan napas
□ Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
□ Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
□ Tetap berikan
oksigen saat pasien
ditransportasi
□ Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi:
□ Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi:
□ Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
□ Kolaborasi
 penggunaan dosis
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

2. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
keperawatan selama ….. x (I.01011)
Penyebab ….. maka pola napas Tindakan:
□ Depresi pusat membaik. Dengan kriteria Observasi:
pernapasan hasil: □ Monitor pola napas
□ Hambatan upaya (frekuensi,
napas Pola napas L.01004 kedalaman, usaha
□ Defomitas dinding □ Ventilasi semenis napas)
dada mningkat (5) □ Monitor bunyi napas
□ Defomitas tulang dada □ Kapasitas vital tambahan (mis.
□ Gangguan meningkat (5) gurgling, mengi,
neuromuskular □ Diameter thoraks wheezing, ronchi
□ Gangguan neurologis anterior-posterior kering)
□ Imaturitas neurologis meningkat (5) □ Monitor sputum
□ Penurunan energi □ Tekanan ekspirasi (jumlah, warna,
□ Obesitas meningkat (5) aroma)
□ Posisi tubuh yang □ Tekanan inspirasi Terapeutik:
meghambat ekspansi meningkat (5) □ Pertahankan
paru □ Dispnea menurun (5) kepatenan jalan
□ Sindrom hipoventilasi □ Penggunaan otot bantu napas dengan head-
□ Kerusakan inervasi napas menurun (5) tilt dan chin-lift
diafragma □ Pemanjangan fase (jaw-thrust jika
□ Cedera pada medula ekspirasi menurun (5) curiga trauma
spinalis □ Ortopnea menurun (5) servical)
□ Efek agen □ Pernapasan pursed-lip □ Posisikan semi-
farmakologis menurun (5) fowler atau fowler
□ Kecemasan □ Pernapasan cuping □ Berikan minum
hidung menurun (5) hangat
Gejala dan Tanda □ Frekuensi napas □ Lakukan fisioterapi
Mayor membaik (5) dada, jika perlu
Subjektif □ Kedalaman napas □ Lakukan
□ Dispnea membaik (5) penghisapan lendiri
Objektif Ekskursi dada membaik kurang dari 15 detik
□ Penggunaan otot bantu (5) □ Lakukan
jalan pernapasan hiperoksigenasi
□ Fase ekspirasi sebelum
memanjang penghisapan
□ Pola napas abnormal endotrakeal
□ Keluarkan sumbatan
Gejala dan Tanda benda pada dengan
Minor forsep McGill
Subjektif □ Berikan oksigen,
□ Ortopnea jika perlu
Objektif Edukasi:
□ Pernapasan pursed-lip □ Anjurkan asupan
□ Pernapasan cuping cairan 2000 ml/hari,
hidung jika tidak
□ Diameter thoraks kontraindikasi
anterior-posterior □ Ajarkan tehnik batuk
meningkat efektif
□ Ventilasi semenit Kolaborasi:
menurun □ Kolaborasi
□ Kapasitas vital pemberian
menurun bronkodilator,
□ Tekanan ekspektoran,
ekspirasi menurun mukolitik, jika perlu
□ Tekanan
inspirasi menurun Pemantauan Respirasi
□ Ekskursi dada I.01014
berubah. Tindakan:
Observasi:
Kondisi Klinis Terkait □ Monitor frekuensi,
□ Depresi sistem saraf irama, kedalam dan
□ Cedera Kepala upaya napas
□ Trauma thoraks □ Monitor kemampuan
□ Gullian bare sydrome batuk efektif
□ Mutiple sclerosis □ Monitor adanya
□ Myasthenia gravi produksi sputum
□ Stroke □ Monitor adanya
□ Kuadriplegia sumbatan jalan napas
□ Intosikasi alkohol □ Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
□ Monitor pola napas
□ Monitor saturasi
oksigen
□ Monitor AGD
□ Monitor x-ray thoraks
Terapeutik:
□ Atur internal
pemantau respirasi
 sesuai kondisi pasien
□ Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi:
□ Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
□ Informasikan hasim
pematauan, jika perlu

3. Hipotermia (D. 0132) Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipotermia (I.

keperawatan selama …. x ….. 14507)
Definisi: jam maka Termoregulasi Tindakan
Suhu tubuh berada membaik. Dengan kriteria Obervasi
dibawah rentang normal hasil:  Monitor suhu tubuh
 Identifikasi penyebab
Penyebab Termoregulasi (L.14134) hipotermia (mis.
 Kerusakan  Menggigil menurun (5) Terpapar suhu
hipotalamus  Kulit merah menurun (5) lingkungan rendah,
 Konsumsi alcohol  Kejang menurun (5) [akaian tipis, kerusakan
 Berat badan ekstrem  Akrosianosis menurun (5) hipotalamus,
 Kekurangan lemak  Konsumsi oksigen penurunan laju
subkutan menurun (5) metabolism,
 Terpapar suhu  Piloereksi menurun (5) kekurangan lemak
lingkungan rendah subkutan)
 Vasokontriksi perifer
 Malnutrisi menurun (5)  Monitor tanda dan

 Pemakain pakain  Kutis memorata menurun gejala akibat

tipis hipotermia (hipotermia

(5)
 Penurunan lanju  Pucat menurun (5) ringan: takipnea,
metabolism  Takikardia menurun (5) disartria, mengigil,
 Tidak beraktivitas  Bradikardia menurun (5) hipertensi, diuresis:
 Transfer panas  Dasar kuku sianolik hipotermia sedang:

 Trauma menurun (5) aritmia, hipotensi,

 Proses penuaan  Hipoksia menurun (5) apatis, koagulasi, reflex

menurun; hipotermia
 Efek agen  Suhu tubuh membaik (5)
berat: oliguria, reflex
farmakologis  Suhu kulit membaik (5)
menghilang, edema
 Kurang terpapar  Kadar glukosa darah
paru, asam-basa
informasi tentang membaik (5)
abnormal)
pencegahan  Pengisiaan kapiler
hipotermia membaik (5)
Terapeutik
Ventilasi membaik (5)
 Sediakan lingkungan
Gejala dan Tanda
yang hangat (mis. Atur
Mayor
suhu ruangan,
Subjektif
inkubator)
-
 Ganti pakaian dan/atau
Objektif
linen yang basah
 Kulit teraba
 Lakukan penghangatan
dingin
pasif (mis. Selimut
 Menggigil
menutupi kepala,
 Suhu tubuh
pakaian tebal)
dibawah nilai
 Lakukan penghangatan
normal
aktif eksternal (mis.
Kompres hangat, botol
Gejala dan Tanda
hangat, selimut hangat,
Minor
perawatan metode
Subjektif
- kangguru)
Objektif  Lakukan penghangatan
 Akrosianosis aktif internal (mis.
 Bradikarida Cairan hangat, oksigen
 Dasar kuku hangat, lavase
sianotik peritoneal dengan

 Hipoglikemia cairan hangat)

 Hipoksia
Regulasi Temperatur
 Pengisian kapiler
(I.14578)
>3 detik
Tindakan
 Oksumsi oksigen
Observasi
meningkat
 Monitor suhu bayi
 Ventilasi
sampai stabil (36,50 –
menurun
37,50C)
 Piloereksi
 Monitor suhu tubuh anak
 Takikardia
tiap 2 jam, jika perlu
 Vasokontriksi
 Monitor tekanan darah,
verifier
frekuensi pernapasan
 Kutis memorata
dan nadi
(pada neonatus)
 Monitor warna dan suhu
kulit
Kondisi linis terkait
 Monitor dan catat tanda
 Prematuritas
dan gejala hipotermua
 BBLR
atau hipertermia
Terapeutik
 Pasang alat pemantau
suhu tubuh kontinu, jika
 perlu
 Bedong bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah kehilangan
panas
 Masukan bayi BBLR ke
dalam plastic segera
setelah lahir (mis. Bahan
polyethylene,
polyurethane)
 Gunakan topi bayi untuk
mecegah kehilangan
panas pada bayi baru
lahir
 Tempatkan bayi baru
lahir di bawah radiant
warmer
 Pertahankan kelembaban
incubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
 Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan
 Hangatkan dulu bahan-
bahan yang akan kontak
dengan bayi (mis.
Selimut, kain, bedong,
 stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi
didekat jendela terbuka
atau di area aliran
pendingin ruangan atau
kipas angin
 Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat, dan penghangat
ruangan untuk
menaikkan suhu tubuh,
jika perlu
 Gunakan Kasur
pendingin, water
circulating blankets, ice
pack atau gel pad dan
intravascular cooling
catheterization untuk
menurunkan suhu tubuh
 Sesuaikan suhu tubuh
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
 Demonstrasikan tehnik
perawatan metode
kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR
4. Risiko Hipotermia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipotermia (I.
(0140) keperawatan selama …. x ….. 14507)
jam maka Termoregulasi Tindakan
Definisi: membaik. Dengan kriteria Obervasi
Berisiko mengalami hasil:  Monitor suhu tubuh
kegagalan termoregulasi  Identifikasi penyebab
yang dapat Termoregulasi (L.14134) hipotermia (mis.
mengakibatkan suhu  Menggigil menurun (5) Terpapar suhu
tubuh berada di bawah  Kulit merah menurun (5) lingkungan rendah,
rentang normal  Kejang menurun (5) [akaian tipis, kerusakan
 Akrosianosis menurun (5) hipotalamus,
Faktor risiko penurunan laju
 Konsumsi oksigen
 Berat badan ekterem menurun (5) metabolism,
 Kerusakan  Piloereksi menurun (5) kekurangan lemak
hipotalamus subkutan)
 Vasokontriksi perifer
 Konsumsi alcohol menurun (5)  Monitor tanda dan
 Kurangnya lapisan  Kutis memorata menurun gejala akibat
lemak subkutan hipotermia (hipotermia
(5)
 Suhu lingkungan  Pucat menurun (5) ringan: takipnea,
rendah disartria, mengigil,
 Takikardia menurun (5)
 Malnutrisi hipertensi, diuresis:
 Bradikardia menurun (5)
 Pemakaian pakaian hipotermia sedang:
 Dasar kuku sianolik
yang tipis aritmia, hipotensi,
menurun (5)
 Penurunan laju apatis, koagulasi, reflex
 Hipoksia menurun (5)
metabolisme menurun; hipotermia
 Suhu tubuh membaik (5)
berat: oliguria, reflex
 Terapi radiasi
 Suhu kulit membaik (5) menghilang, edema
 Tidak beraktivitas
 Kadar glukosa darah paru, asam-basa
 Transfer panas (mis.
 Konduksi, konveksi, membaik (5) abnormal)
evaporasi, radiasi)  Pengisiaan kapiler
 Trauma membaik (5) Terapeutik
 Prematuritas Ventilasi membaik (5)  Sediakan lingkungan
 Penuaan yang hangat (mis. Atur

 Bayi baru lahir suhu ruangan,

 Berat badan lahir inkubator)

rendah  Ganti pakaian dan/atau

 Kurang terpapar linen yang basah

informasi tentang  Lakukan penghangatan

pencegahan pasif (mis. Selimut

hipotermia menutupi kepala,

 Efek agen pakaian tebal)

farmakologis  Lakukan penghangatan

aktif eksternal (mis.

Kondisi klinis terkait Kompres hangat, botol

 Berat badan ekstrem hangat, selimut hangat,

perawatan metode
 Dehidrasi
kangguru)
 Kurang mobilitas
 Lakukan penghangatan
fisik
aktif internal (mis.
Cairan hangat, oksigen
hangat, lavase
peritoneal dengan
cairan hangat)

Regulasi Temperatur
(I.14578)
Tindakan
Observasi
 Monitor suhu bayi
sampai stabil (36,50 –
37,50C)
 Monitor suhu tubuh anak
tiap 2 jam, jika perlu
 Monitor tekanan darah,
frekuensi pernapasan
dan nadi
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor dan catat tanda
dan gejala hipotermua
atau hipertermia
Terapeutik
 Pasang alat pemantau
suhu tubuh kontinu, jika
perlu
 Bedong bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah kehilangan
panas
 Masukan bayi BBLR ke
dalam plastic segera
setelah lahir (mis. Bahan
polyethylene,
polyurethane)
 Gunakan topi bayi untuk
mecegah kehilangan
panas pada bayi baru
lahir
 Tempatkan bayi baru
lahir di bawah radiant
warmer
 Pertahankan kelembaban
incubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
 Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan
 Hangatkan dulu bahan-
bahan yang akan kontak
dengan bayi (mis.
Selimut, kain, bedong,
stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi
didekat jendela terbuka
atau di area aliran
pendingin ruangan atau
kipas angin
 Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat, dan penghangat
ruangan untuk
 menaikkan suhu tubuh,
jika perlu
 Gunakan Kasur
pendingin, water
circulating blankets, ice
pack atau gel pad dan
intravascular cooling
catheterization untuk
menurunkan suhu tubuh
 Sesuaikan suhu tubuh
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
 Demonstrasikan tehnik
perawatan metode
kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR

5. Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Edukasi pencegahan infeksi

keperawatan selama … x … I.12406
Definisi: jam maka risiko infeksi Tindakan:
Berisiko mengalami menurun dengan kriteria Observasi:
peningkatan terserang hasil: □ Periksa kesiapan dan
organisme patogenik. kemampuan
Tingkat infeksi L09097 menerima informasi
Faktor Resiko □ Kebersihan tangan Edukasi:
□ Penyakit kronis meningkat (5) □ Jelaskan tanda dan
(mis. DM,) □ Kebersihan badan gejalan infeksi lokas
□ Efek prosedur meningkat (5) atau sistemik
invasive □ Nafsu makanan □ Informasikan
□ Malnutrisi meningkat (5) pemeriksaan
□ Peningkatan □ Demam menurun (5) laboratorim (mis
paparan □ Kemerahan menurun (5) leukosit, WBC)
organisme □ Nyeri menurun (5) □ Anjurkan mengikuti
petogen □ Bengkak menurun (5) tindakan pencegahan
lingkungan □ Periode menggigil sesuai kondisi
□ Ketidakadekuatan menurun (5) □ Anjurkan membatasi
pertahanan tubuh □ Letargi menurun (5) pengunjung
primer: □ Kadar sel darah putih □ Anjurkan kecukupan
1) Gangguan membaik (5) nutrisi, cairan, dan
peristaltic □ Kultur darah membaik istirahat
2) Kerusakan (5) □ Anjurkan kecukupan
integritas kulit □ Kultur urine membaik mobilisasi dan
3) Perubahan (5) olahraga sesuai
sekresi Ph kebutuhan
4) Penurunan Status imun L.14133 □ Anjurkan latihan
kerja siliaris □ Integritas kulit napas dalam bentuk
5) Ketuban pecah meningkat (5) sesuai kebutuhan
lama □ Integritas mukosa □ Anjurkan mengelola
6) Ketuban pecah meningkat (5) antibiotic, sesuai
sebelum □ Imunisasi meningkat (5) resep
waktunya □ Suhu tubuh membaik (5) □ Anjarkan cara
7) Merokok □ Sel darah putih membaik mencuci tangan
8) Statis cairan (5)
tubuh Manajemen
□ Ketidakadekuatan Imunisasi/Vaksinasi
 pertahan tubuh (I.14508)
sekunder: Tindakan
1) Penurunan Observasi
hemoglobin  Identifikasi Riwayat
2) Imunosupresi Kesehatan dan Riwayat
3) Leukopenia alergi
4) Supresi respon  Identifikasi
inflamasi kontraindikasi
5) Vaksinasi pemberian imunisasi
tidak adekuat (mis. Reaksi anafilaksis
terhadap vaksin
Kondisi Klinis sebelumnya dan atau
Terkait sakit parah dengan atu
□ AIDS tanpa demam)
□ Luka bakar  Identifikasi status
□ Penyakit paru imunisasi setiap
obstruktif kronis kunjungan ke
□ DM pelayanan kesehatan
□ Tindakan invasif Terapeutik
□ Kondisi  Berikan suntikan pada
penggunaan terapi bayi dibagian paha
steroid anterolateral
□ Penyalahgunaan  Dokumentasikan
obat informasi vaksinasi
□ Ketuban pecah (mis. nama produsen,
sebelum tanggal kadaluwarsa)
waktunya  Jadwalkan imunisasi
□ Kanker pada interval waktu
□ Gagal ginjal yang tepat
□ Imunosupresi Edukasi
□ Lympedema  Jelaskan tujuan,
□ Leukositopenia manfaat reaksi yang
□ Gangguan fungsi terjadi, jadwal, dan
hati efek samping
 Informasikan imunisasi
yang diwajibkan
pemerintah (mis.
Hepatitis B, BCG,
difteri, tetanus,
pertussis, H, Influenza,
polio, campak, measles,
rubela)
 Informasikan vaksinasi
untuk kejadian khusu
(mis. rabies, tetanus)
 Informasikan
penundaan imunisasi
tidak berarti mengulang
jadwal imunisasi
Kembali
 Informasikan penyedia
layanan Pekan
Imunisasi Nasional
yang menyediakan
vaksin gratis
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan
gejala infeksi local dan
sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah
oengunjung
 Berikan perawatan
kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan Teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
 Vit K dan salep mata
6. Risiko cedera b/d Setelah dilakukan tindakan Edukasi Keamanan Bayi
keperawatan ……x….. jam (I12379)
Definisi: diharapkan Tingkat Cedera Tindakan
Berisiko mengalami Menurun dengan kriteria Observasi
bahaya atau kerusakan hasil:  Identifikasi kesiapan
fisik yang menyebabkan dan kemampuan
seseorang tidak lagi Tingkat Cedera Menurun menerima infromasi
sepenuhnya sehat atau (L.14136)
dalam kondisi baik  Kejadian cedera Terapeutik
menurun (5)  Sediakan materi dan
Factor risiko  Frekuensi nadi membaik media pendidikan
Eksternal (5) kesehatan
 Terpapar pathogen  Frekuensi nafas  Jadwalkan pendidikan
 Terpapar zat kimia membaik (5) kesehatan sesuai
toksik  Denyut jantung apikal kesepakatan
 Terpapar agen membaik (5)  Berikan kesempatan
nosocomial  Denyut jantung radialis untuk bertanya
 Ketidakamanan membaik (5)
transportasi Edukasi
Internal Tingkat Jatuh menurun  Anjurkan selalu
 Ketidaknormalan (L05046) mengawasi bayi
profile darah  Jatuh dari tempat tidur anjurkan tidak
 Perubahan orientasi menurun (5) meninggal bayinya
afektif Jatuh saat dipindahkan sendirian
 Perubahan sensasi menurun (5)  Anjurkan menjauhkan
 Disfungsi autoimun benda yang berisiko

 Disfungsi biokimia membahayakan bayi

 Hipoksia jaringan (mis. Kantung plastik,
 Kegagalan karet, tali, kain,
mekanisme benda-benda kecil,
pertahanan tubuh benda tajam,
 Malnutrisi pembersih lantai)

 Perubahan fungsi  Anjurkan memasang

psikomotor penghalang pada sisi

 Perubahan fungsi tempat tidur

kognitif  Anjurkan menutup

Kondisi klinis terkait sumber listrik yang

 Kejang terjangkau oleh bayi

 Sinkop  Anjurkan mengatur

perabotan rumah
 Vertigo
tangga dirumah
 Gangguan
 Anjurkan memberikan
penglihatan
pembatas pada area
 Gangguan
berisiko (mis. Dapur,
pendengaran
kamar mandi, kolam)
 Penyakit Parkinson
 Anjurkan gunakan
 Hipotensi
kursi dan sabuk
 Kelainan nervus
pengaman khusus bayi
vestibularis
saat berkendara
 Retardasi mental
 Anjurkan penggunaan
sabuk pengaman
stoller (mis. Kursi
dorong bayi), kursi
khusus bayi dengan
aman
  Anjurkan tidak
meletakkan bayi pada
tempat tidur yang
tinggi

Pencegahan Cidera
(I.14537)
Tindakan
Observasi
 Identifikasi area
lingkungan yang
berpotensi menyebabkan
cedera
Terapeutik
 Sediakan pencahayaan
yang memadai
 Sosialisasikan pasien
dan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat
Edukasi
 Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh kepasien dan
keluarga.
7. Risiko gangguan Setelah dilakukan intervensi Perawatan jantung akut
sirkulasi spontan selama …..x…. menit, maka Observasi
(D.0010) sirkulasi spontan meningkat  Identifikasi
dengan kriteria hasil: karakteristik nyeri dada
Faktor Resiko:  Tingkat kesadaran (meliputi factor pemicu
 Kekurangan volume meningkat (5) dan pereda, kualitas,
cairan  Saturasi oksigen lokasi radiasi, skala,
 Hipoksia meningkat (5) durasi dan frekuensi)
 Hipotermia  Gambaran EKG  Monitor EKG 12

 Hipokalemia/ aritmia menurun (5) sadapan untuk

hyperkalemia  Frekuensi nadi perubahan ST dan T

 Hipoglikemia/ membaik (5)  Monitor aritmia

hyperglikemia  Tekanan darah (kelainan irama dan

 Asidosis membaik (5) frekuensi)

 Toksin (mis.  Frekuensi nafas  Monitor elektrolit yang

keracunan, membaik (5) meningkatkan risiko

overdosis obat)  Suhu tubuh membaik aritmia (mis. kalium,

 Tamponade jantung (5) magnesium serum)

 ETCO2 membaik (5)  Monitor enzim jantung

 Tension
 Produksi urine (5) (mis. CK, CK-MB,
pneumothorax
Troponin T, Troponin
 Trombosis jantung
I)
 Trombosis patu
 Monitor saturasi
(emboli paru)
oksigen
 Identifikasi stratifikasi
Kondisi terkait :
pada sindrom koroner
 Bradikardia
akut (mis. Skor TIMI,
 Takikardia
Killip, Crusade)
 Sindrom koroner
Terapeutik
akut
 Pertahankan tirah
 Gagal jantung
baring minimal 12 jam
 Kardiomiopati
 Pasang akses intravena
 Miokarditis  Puasakan hingga bebas
 Disritmia nyeri
 Trauma  Berikan terapi relaksasi
 Perdarahan (mis. untuk mengurangi
Paerdarahan ansietas dan stress
gastrointestinal,  Sediakan lingkungan
ruptur aorta, yang kondusif untuk
perdarahan beristirahat dan
intrakarnial) pemulihan
 Keracunan  Siapkan menjalani

 Overdosis intervensi koroner

 Tenggelam perkutan, jika perlu

 Emboli paru  Berikan dukungan

emosional dan spiritual
Edukasi
 Anjurkan segera
melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari
maneuver Valsava
(mis. Mengedan saat
BAB atau batuk)
 Jelaskan tindakan yang
dijalani pasien
 Ajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
antiplatelet, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antianginal (mis.
Nitrogliserin, beta
blocker, calcium
channel blocker)
 Kolaborasi pemberian
morfin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
inotropik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
obat untuk mencegah
maneuver Valsava
(mis. pelunak tinja,
antiemetik)
 Kolaborasi
pemcegahan trombus
dengan antikoagulan,
jika perlu
 Kolaborasi
pemeriksaan x-ray
dada, jika perlu

Pertolongan Pertama
Observasi
 Identifikasi keamanan
 penolong, pasien dan
lingkungan
 Identifikasi respon
pasien dengan AVPU
(alert, verbal, pain
unresponsive)
 Monitor tanda-tanda
vital
 Monitor karakteristik
luka (mis. drainase,
warna, ukuran, bau)
Terapeutik
 Meminta pertolongan,
jika perlu
 Lakukan RICE (rest,
ice compression,
elevation) pada cedera
otot ekstremitas
 Lakukan penghentian
perdarahan (mis.
penekanan, balut tekan,
pengaturan posisi)
 Bersihkan kulit dari
racun atau bahan kimia
yang menempel dengan
sabun dan air mengalir
 Lepaskan sengatan dari
kulit
  Lepaskan gigitan
serangga dari kulit
menggunakan pinset
atau alat yang sesuai
Edukasi
 Ajarkan teknik
perawatan luka
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat-
obatan (mis. antibiotic
profilaksis, vaksin,
antihistamin, antiinflamasi,
dan analgetik), jika perlu
8. Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
Faktor Risiko: keperawatan selama ... x ...
 Ketidakmampuan jam diharapkan Status Observasi
menelan makanan Nutrisi Membaik dengan  Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan kriteria hasil :  Identifikasi alergi dan
mencerna  Porsi makanan yang intoleransi makanan
makanan dihabiskan meningkat (5)  Identifikasi makanan
 Ketidakmampuan  Kekuatan otot yang disukai
mengabsirpsi mengunyah meningkat  Identifikasi kebutuhan
nutrient (5) kalori dan jenis nutrient
 Peningkatan  Kekuatan otot menelan  Identifikasi perlunya
kebutuhan meningkat (5) penggunaan selang
metabolism  Berat badan membaik (5) nasogastrik
 Faktor ekonomi  Nafsu makan membaik  Monitor berat badan
 Faktor psikologis (5)  Monitor asupan mkanan
Kondisi Klinis Terkait: Membrane mukosa membaik  Monitor hasil
 Stroke (5) pemeriksaan
 Parkinson laboratorium.
 Mobius syndrome Terapeutik

 Cerebral palsy  Lakukan oral hygene

 Cleft lip sebelum makan, jika

 Cleft palate perlu

 Fasilitasi menentukan
 Asymptropic
pedoman diet
lateral sclerosis
 Sajikan makanan secara
 Kerusakan
menarik dan suhu yang
neuromuscular
sesuai
 Luka bakar
 Berikan makanan tinggi
 Kanker
serat untuk mencegah
 Infeksi
konstipasi
 Aids
 Berikan makanan tinggi
 Penyakit crohn’s
kalori dan tinggi protein
 Enterokolitis
 Berikan suplemen
Fibrosis kistik
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastric jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dilaksanakan sesuai denan intervensi
5. EVALUASI
Langkah ini sebgai pengecekan apakah rencana asuhan keperawatan
trsebut efektif dalam pelaksanaanya. Untuk pencatatan asuhan dapat
diterapkan dalam SOAP (Salmah, 200 : 157-164)
S : Data subjektif diperoleh melalui anamnesa
O : Data objektif diperoleh dari hasil pemeriksaan klien dan
pemeriksaan pendukung lainya
A : Analisis interprestasi berdasarkan data yang terkumpul
dibuat kesimpulan
P : Penatalaksanaan merupakan tindkaan dari diagnose yang
telah dibuat
 DAFTAR PUSTAKA

Cunningham F, G. (2012). Obstetri Wiliams. Cetakan 23. Jakarta: EGC.

Koizer, Erb, Berman, & Snyder. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses dan Praktik. (7 ed, Vol 1). Jakarta: EGC.

Prawirohardjo, Sarwono. (2006). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,

Jakarta: YBP – SP.

Rudolph, A. M. (2015). Buku Ajar Pediatri Rudolph (Volume 1). Jakarta: EGC.

Saifuddin. (2006). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Tim Pokja SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta:

Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Vivian, Nanny. (2011). Asuhan Kehamilan Untuk Krbidanan. Jakarta: Salemba

Medika.

Wong, Donna L. (2003). Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC

Denpasar, 2020
Mengetahui
Clinical Teacher / CT Mahasiswa