MAKALAH DISCOVERY LEARNING

“DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS IT”

Tugas Ini Dibuat untuk Memenuhi Tugas Modul Sistem Informatika

Dosen Pengampu: Karyadi, M.Kep., Ph.D

Disusun oleh: Kelompok 3 A

Anggota Kelompok:

Cut Celine Nabila Putri (11201040000034) Dinda Mutiara Putri (11201040000035)

Femi Novia Ramadhani (11201040000036) Fiana Hawa Isnaini (11201040000037)

Fitria Wulandari (11201040000038) Halwa Bidari (11201040000039)

Hanifah Raihana R. (11201040000040) Tisya Yulia Sari (11201040000041)

Tiara Sepiatriningtyas (11201040000042) Mar’atush Shalihatil M. (11201040000043)

Syifa Huzaimatuz Zulfa (11201040000044) Mira Mirinda (11201040000045)

Siti Pebrianti (11201040000046) M. Rafif Putra (11201040000047)

Siti Mutiah Angkat (11201040000048) M. Zaidan Yusuf (11201040000049)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
APRIL 2023
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Puji Syukur Kami ucapkan kepada Allah SWT, kerena atas berkat rahmat dan karunia-
Nya kita dapat menyelesaikan tugas makalah Discovery Learning ini dengan tepat waktu. Tak
lupa shalawat dan salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Ucapan Terima
kasih ini dibuat untuk memenuhi tugas Discovery Learning mata kuliah Sistem Informatika.
Dalam penulisan makalah ini, penulis menyadari bahwa makalah ini tidak dapat selesai tanpa
adanya bantuan, dukungan dan dorongan dari berbagai pihak baik secara langsung maupun
tidak langsung. Maka dari itu penulis mengucapkan terimakasih teman-teman dan seluruh
pihak yang mendukung serta membantu dalam penyelesaian makalah ini.

Tim penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih terdapat
banyak kesalahan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan sarannya untuk makalah ini
agar dapat lebih baik lagi kedepannya. Kami berharap makalah ini dapat menambah wawasan
mengenai sistem informatika khususnya pada Dokumentasi Keperawatan Berbasis IT

Wassalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Jakarta, 17 April 2023

Tim Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................................... 1
A. Rumusan Masalah .................................................................................................................. 1
B. Tujuan...................................................................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN ..................................................................................................................... 2
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan ................................................................................. 2
B. Manfaat Dokumentasi Keperawatan ..................................................................................... 2
C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Berbasis IT .................................................................. 2
D. Hal Yang Harus Diperhatikan Dalam Mengembangkan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis IT ...................................................................................................................................... 3
E. Kelebihan dan Kekurangan Dokumentasi Keperawatan Berbasis IT ................................ 4
F. Prinsip Dokumentasi Keperawatan ....................................................................................... 5
G. Persiapan Dokumentasi Keperawatan Berbasis IT .............................................................. 5
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................................... 7

ii
 BAB I PENDAHULUAN

A. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja manfaat dokumentasi?
3. Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan berbasis IT?
4. Apa saja hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi
keperawatan berbasis IT?
5. Apa saja kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan berbasis IT?
6. Apa saja prinsip dokumentasi keperawatan?
7. Apa saja persiapan dokumentasi keperawatan berbasis IT?

B. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi
3. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan berbasis IT
8. Untuk mengetahui hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan
dokumentasi keperawatan berbasis IT
4. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan berbasis
IT
5. Untuk mengetahui prinsip dokumentasi keperawatan
6. Untuk mengetahui persiapan dokumentasi keperawatan berbasis IT

1
 BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun secara sistematis,
valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang
menggunakan metode pendekatan keperawatan. Selain itu, catatan tentang
tanggapan/respons pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan, atau reaksi
pasien terhadap penyakit juga termasuk di dalam dokumentasi keperawatan. (Basri, B.,
Utami, T., & Mulyadi, E., 2020)

B. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan berbasis komputerisasi dibuat untuk membantu manajemen

dan proses data keperawatan, informasi, dan pengetahuan untuk mendukung praktik
keperawatan dan pemberian perawatan. Penggunaan dokumentasi asuhan keperawatan
berbasis elektronik dapat meningkatkan keselamatan pasien dan kualitas perawatan,
meningkatkan penggunaan perencanaan keperawatan sesuai standar, cara anggota tim
mutidisplin ilmu berinteraksi sesuai dengan standar kualitas pelayanan dan
pengambilan keputusan menjadi lebih baik, lebih efektif, dan lebih cepat, koordinasi
antara rumah sakit atau klinik menjadi lebih baik, selain itu dapat meningkatkan
kualitas pelayanan, serta mengurangi biaya perawatan kesehatan (Entzeridou et al, 2018
dalam Dewi at al, 2019).

C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Berbasis IT

Tujuan pendokumentasian adalah untuk memfasilitasi proses komunikasi diantara tim
kesehatan. Melalui dokumentasi, perawat dapat berkomunikasi dengan perawat lain
dan tim kesehatan tentang penilaian terhadap status klien, intervensi keperawatan yang
dilakukan dan hasil dari intervensi (WHO, 1996). Dokumentasi asuhan keperawatan
berbasis komputer adalah pencatatan yang dilakukan dengan menggunakan perangkat
computer yang telah disediakan perangkat lunak sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan
data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan pasien dapat terekam secara
kontinyu dan komprehensif. Dokumentasi keperawatan berbasis komputerisasi dibuat

2
 untuk membantu manajemen dan proses data keperawatan, informasi, dan pengetahuan
untuk mendukung praktik keperawatan dan pemberian perawatan. Dengan sistem
dokumentasi yang berbasis komputer pengumpulan data dapat dilaksanakan dengan
cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan juga dapat lebih efektive dan dapat
menjadi sumber dari penelitian.

D. Hal Yang Harus Diperhatikan Dalam Mengembangkan Dokumentasi

Keperawatan Berbasis IT

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi

keperawatan dengan berbasis teknologi informasi sebagai catatan elektronik adalah
(CRNBC, 2007):
1) Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan
pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan dan
disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat.
2) Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif,
akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan
3) Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh
staf yang lain.
4) Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik
dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika
diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan telah disimpan, maka
kebijakan lembaga memberikan arahan tentang bagaimana hal ini harus
dilakukan.
Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk
mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk:
mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat
memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan dan
update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem
(password, perlindungan virus, enkripsi, firewall); pelacakan akses tidak sah ke
informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran
metode elektronik dan kertas; back-up informasi klien; dan sarana dokumentasi dalam
hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007).

3
E. Kelebihan dan Kekurangan Dokumentasi Keperawatan Berbasis IT

Sistem informasi yang tepat akan meningkatkan kontinuitas asuhan dan kualitas asuhan
keperawatan (Hariyati et al., 2018). Nursing Management Information Systems efektif
dalam menghemat waktu dan berguna dalam asuhan keperawatan (Choi, Yang, & Lee,
2014). Dokumentasi berbasis komputer diperlukan agar dapat secara tepat menangkap
data tentang praktik keperawatan, dan berbagai pertimbangan desain untuk mendukung
dokumentasi keperawatan yang lebih lengkap dan akurat (Kim, Dykes, Thomas,
Winfield, & Rocha, 2011).

Kelebihan dokumentasi keperawatan berbasis IT diantaranya adalah sebagai berikut:

1) Waktu pendokumentsian menjadi lebih cepat sehingga perawat memiliki lebih

banyak waktu untuk kontak dengan pasien dan memberikan asuhan
keperawatan yang diperlukan
2) Dapat mengurangi tingkat kesalahan dalam melakukan dokumentasi dan
evaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah diberikan
3) Kerja perawat dalam melakukan asuhan keperawatan dapat menjadi lebih
efektif, efisien, dan optimal
4) Memudahkan tenaga keperawatan untuk melakukan audit dan dapat
meningkatkan akurasi
5) Asuhan keperawatan dapat lebih terintegrasi
6) Dapat meningkatkan keamanan sistem perawatan
7) Memungkinkan pertukaran informasi yang lebih dapat diandalkan antara
praktisi dan klien

Kekurangan dokumentasi keperawatan berbasis IT diantaranya adalah sebagai berikut:

1) Besarnya dana yang harus disediakan baik untuk penyediaan maupun

perawatan, SDM, kebijakan pemerintah, dan kemampuan perawat dalam
teknologi
2) Membutuhkan tempat penyimpanan data yang sangat besar
3) Adanya resiko terbukanya kerahasiaan data privacy pasien
4) Kurangnya kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan
(kemampuan berpikir kritis menjadi tidak terasah) dan keterampilan perawat
menggunakan komputer

4
F. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan

Accuracy.

1) Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,
Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat
yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Dengan
menuliskan catatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah dipahami dan tidak memakan ruang dalam lembar
yang tersedia.
2) Legibility
Dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah
dibaca dan dipahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal : a. Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang
bisa dibaca dan dimengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-
istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus
segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3) Accuracy
accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan
data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah
aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.

G. Persiapan Dokumentasi Keperawatan Berbasis IT

Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan

yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya
berkaitan dengan penyediaan hardware dan software computer itu sendiri, tetapi yang
lebih dipentingkan adalah kemampuan perawat dalam menggunakan teknologi
informasi ini. Sebuah studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa
permasalahan perawat yang menggunakan sistem informasi keperawatan adalah
pelatihan yang tidak cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress karena adanya

5
tambahan beban kerja, kerja sama antar disiplin rendah. Di Indonesia masih
bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap contens (isi) dari
dokumentasi keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan. untuk
menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi
perawat bekerja sama dengan institusi pelayanan kesehatan untuk dapat
mempersiapkan hal-hal sebagai berikut:

1) Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan

keperawatan
2) Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan komputer terutama berkaitan dengan
teknis pencatatan dan software yang digunakan
3) Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit
pemerintah dalam hal penyediaan komputer

6
 DAFTAR PUSTAKA

Basri, B., Utami, T., & Mulyadi, E. (2020). Konsep dasar dokumentasi keperawatan. Media
Sains Indonesia.
Choi, M., Yang, Y. L., & Lee, S. M. (2014). Effectiveness of nursing management information
systems: A systematic review. Healthcare Informatics Research, 20(4), 249–257.
https://doi.org/10.4258/hir.2014.20.4.249
Dewi, R., & Hariyadi. (2019). dokumentasi keperawatan pada poliklinik gigi. (N. Dwi & S.
Haris, Eds.) (pp. 1–75). Grup Penerbitan CV BUDI UTAMA.
Dewi, S. C. (2017). Pengembangan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Teknologi Informasi.
Jurnal Ilmu dan Teknologi Kesehatan, 2(1).
Hariyati, R. T. S., Kobayashi, N., & Sahar, J. (2018). Simplicity and Completeness of Nursing
Process Satisfaction Using Nursing Management Information System at the Public
Health Service “X” Indonesia. Intertaional Journal of Caring Science, 11(2), 1034–
1042.
Kim, H., Dykes, P. C., Thomas, D., Winfield, L. A., & Rocha, R. A. (2011). A closer look at
nursing documentation on paper forms: Preparation for computerizing a nursing
documentation system. Computers in Biology and Medicine, 41(4), 182–189.
https://doi.org/10.1016/j.compbiomed.2010.08.006
Tarigan, R., & Handiyani, H. (2019). Manfaat Implementasi Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Berbasis Komputerisasi Dalam Meningkatkan Mutu Asuhan
Keperawatan. Jurnal Ilmiah Kesehatan Pencerah, 8(2), 110-116.
https://doi.org/10.12345/jikp.v8i02.126