KOPERASI PONDOK PESANTREN DARUL ULUM KEPUHDOKO

“ AL-AQROB “
KEPUHDOKO – TEMBELANG – JOMBANG
TELP. (0321) 3860911
Badan Hukum Nomor : 088/BH/KDK.13.4/1.2/V/1999, Tanggal 14 Mei 1999

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KOPERASI

Nomor Anggota (Diisi Bendahara)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Alamat lengkap :
4. Telepon :
5. Nomor identitas (KTP) :
6. Pendidikan terakhir :
7. Pekerjaan :
8. Status dalam keluarga :
Saya mengajukan diri menjadi anggota koperasi “AL-AQROB”. Saya bersedia mentaati Anggaran
Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Pola Kebijakan Pengurus serta Peraturan lain yang berlaku pada
koperasi “AL-AQROB” dengan penuh tanggung jawab.
Bersama formulir pendaftaran ini, saya sertakan :
1. 1 Lembar foto copy KTP
2. 2 Lembar foto 3x4
3. Penyetoran simpanan pertama anggota baru yang terdiri dari
a. Administrasi ………………….
b. Simpanan pokok ………………….
c. Simpanan wajib ………………….
d. Simpanan sukarela ………………….
Jumlah total ………………….
Terbilang (…………………………………………………………………)
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebernar-benarnya, atas perhatiannya saya sampaikan
terima kasih.
Jombang,
Petugas Koperasi Pemohon

…………………………. ….……………………….

Ketua Koperasi Al-Aqrob

…………………………