DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

Disusun Oleh: Kelompok 4

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
TAHUN 2022/2023
 Kasus 2: ulkus gangrene e.c diabetes melitus

Seorang laki2 berusia 61 tahun yang didiagnosis dengan diabetes mellitus tipe-2 (DM2) sejak
empat belas tahun yang lalu. Diagnosis ini awalnya disertai dengan neuropati perifer sensitif
dan motorik, artropati metatarsophalangeal tanpa tanda -tanda osteomielitis dan artropati
diabetes.

Pasien mengatakan awalnya mengalami bisul di kedua kakinya selama 3 tahun sampai
sekarang, di daerah metatarsophalangeal. Bisul tersebut tidak pernah sepenuhnya sembuh walau
sudah berusaha diobati ke puskesmas dan ke rumah tenaga kesehatan. Pasien membutuhkan
beberapa perawatan di rumah sakit karena infeksi berulang dan membutuhkan debridemen dan
antibiotik IV dalam beberapa kali selama perawatan. Dokter menyarankan amputasi
sebelumnya, tetapi pasien selalu menolaknya.

Saat ini menurut pasien sendiri, meskipun ia menyadari pertimbangan utama dalam perawatan
bisul kaki diabetes, kepatuhannya terhadap diet, obat, dan olahraga tidak konsisten seperti yang
seharusnya, terutama juga yang berkaitan dengan penanganan kaki diabetik. Pasien tidak
merokok dan tidak pernah merokok serta tidak melaporkan penggunaan alkohol. Pasien
memiliki kontrol metabolik yang tepat atas penyakitnya dengan nilai hemoglobin glikasi atau
HbA1C 7,4%.

Perawatan medis pada saat masuk rumah sakit yaitu:

a. Lantus® Insulin 28 Unit: sekali sehari
b. Apidra® Insulin: Jika Hiperglikemia
c. Atorvastatin® 10mg: sekali sehari
d. Adiro® 100mg: sekali sehari
e. Hidroxil B1-B6-B12®: sekali sehari
f. Saat ini ia tidak mengeluhkan rasa sakit meskipun sebelumnya ia telah menggunakan
Pregabalin® dan Tramadol® tetapi telah menghentikan pengobatan ini karena efek
sekunder.
g. Perawatan untuk Ulkus dengan menggunakan balutan dengan menggunakan obat topikal
untuk menyembuhkan yaitu dengan madu terapeutik dan membersihkan dengan sabun
lembut.
h. Pasien juga menggunakan sepatu dengan bantalan setebal 1cm sebagai sol kaki. Pasien
menggunakan tongkat untuk menghindari berat bertumpu pada kaki yang sakit.
i. Senyawa asam lemak hiperoksigenasi (HFAC): tiga kali sehari di kedua kaki.
j. Berpakaian untuk mendukung pad/ bantalan.

Gambar 3. Ulkus diabetik dikedua telapak kaki pasien

Pemeriksaan Fisik Saat Penerimaan

Pasien menyajikan borok tunggal pada kedua kaki: lebar 2x3 cm di kaki kanan dan lebar 4x3
cm di kaki kirinya, ini lebih parah. Luka terlihat memiliki sejumlah besar hiperkeratosis, edema
tepi luka, bengkak dengan eksudasi dan bau yang buruk. Area di antara jari -jari juga lembab,
lembut dan juga bau. Pedal dorsal dan pulsasi tibialis posterior di kaki kanan sangat lemah.
Onychomycosis hadir di semua kuku.

Pasien juga melaporkan kram di kedua kaki meskipun lebih sering di yang kiri, klaudikasi
intermiten kurang dari 150 meter dan gatal -gatal dari daerah tibialis malleolar dan anterior,
sebagian besar di kaki kiri. Pasien mengatakan luka terasa sakit pada malam hari dan mereda
jika posisi kaki diturunkan. Di kaki kiri ia memiliki pigmentasi kulit di daerah malleolar dengan
dua area lepuh tanpa ulserasi lebih lanjut dan edema tanpa lubang di daerah tibialis. Luka juga
menunjukkan dermatitis di pangkal jari kaki tanpa tanda -tanda eksternal varises. Pasien
memiliki
 artropati charcot moderat di kaki kirinya. Pasien mandiri untuk aktivitas kehidupan sehari -hari
walaupun dalam kondisi luka.

Wawancara dan pemeriksaan fisik

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Faktor predisposisi : DM

Faktor presipitasi : Bisul di kedua kakinya selama 3 tahun sampai sekarang

Wawancara
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Ruang rawat :-
Tanggal rawat :-
No. medrec :-
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis :
Sumber data : Data Primer

A. IDENTITAS KLIEN
: Tn. P
Nama
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama :-
Status marital :-
Suku / bangsa : Indonesia
Alamat :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :-
Umur :-
Jenis kelamin :-
Pekerjaan :-
 Alamat :-
Hubungan dengan klien :-

C. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama : Pasien menyajikan borok tunggal pada kedua kaki: lebar 2x3 cm di
kaki kanan dan lebar 4x3 cm di kaki kirinya
2. Riwayat kesehatan sekarang : . Pasien menyajikan borok tunggal pada kedua kaki:
lebar 2x3 cm di kaki kanan dan lebar 4x3 cm di kaki kirinya, ini lebih parah. Luka
terlihat memiliki sejumlah besar hiperkeratosis, edema tepi luka, bengkak dengan
eksudasi dan bau yang buruk. Area di antara jari -jari juga lembab, lembut dan juga bau.
Pedal dorsal dan pulsasi tibialis posterior di kaki kanan sangat lemah. Onychomycosis
hadir di semua kuku.
Pasien juga melaporkan kram di kedua kaki meskipun lebih sering di yang kiri,
klaudikasi intermiten kurang dari 150 meter dan gatal -gatal dari daerah tibialis
malleolar dan anterior, sebagian besar di kaki kiri. Pasien mengatakan luka terasa sakit
pada malam hari dan mereda jika posisi kaki diturunkan. Di kaki kiri ia memiliki
pigmentasi kulit di daerah malleolar dengan dua area lepuh tanpa ulserasi lebih lanjut
dan edema tanpa lubang di daerah tibialis. Luka juga menunjukkan dermatitis di pangkal
jari kaki tanpa tanda -tanda eksternal varises. Pasien memiliki artropati charcot
moderat di kaki kirinya. Pasien mandiri untuk aktivitas kehidupan sehari -hari
walaupun dalam kondisi luka.
3. Riwayat kesehatan dulu : didiagnosis dengan diabetes mellitus tipe-2 (DM2) sejak
empat belas tahun yang lalu dan bisul sejak 3 tahun yang lalu.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum : composmentis
2) Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : -
 Suhu : -
 Respirasi : -
 Nadi : -
 Kepala
Rambut dan kulit kepala : bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada
benjolan, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
 Mata
Lensa korektif, reaktif dengan cahaya dan akomodasi, tidak ada retinopati
 Hidung
Simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada benjolan, tidak terdapat sekret
 Mulut
Simetris, tidak ada tonsil, tidak ada sariawan, mulut lembab, langit – langit utuh
 Telinga
Simetris, pendengaran baik, tidak ada kelainan, atau benjolan
 Leher
Simetris,, tidak ada peningkatan jvp, tiroid tidak teraba
 Dada
Suara paru vesikuler dikedua lapangan paru, frekuensi dan ritme reguler, tidak ada
murmur atau gallops, tidak ada bruit karotis
 Abdomen
Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembesaran pada abdomen
 Ekstermitas atas
Simetris, tidak terdapat luka
 Ekstermitas bawah
Luka pada kedua kaki: lebar 2x3 cm di kaki kanan dan lebar 4x3 cm di kaki kirinya, ini
lebih parah. Luka terlihat memiliki sejumlah besar hiperkeratosis, edema tepi luka,
bengkak dengan eksudasi dan bau yang buruk. Area di antara jari -jari juga lembab,
lembut dan juga bau. Pedal dorsal dan pulsasi tibialis posterior di kaki kanan sangat
lemah. Onychomycosis hadir di semua kuku. Terdapat luka di pedal dorsal dan pulsasi
tibialis posterior Sensai pada kaki menurun, tidak ada reflek pergelangan kaki,
manofilamen (5.07 semmes-weinstein) terasa hanya diatas pergelangan kaki, sering
terasa tebal, baal, dan kadang nyeri. Di kaki kiri ia memiliki pigmentasi kulit di daerah
malleolar dengan dua area lepuh tanpa ulserasi lebih lanjut dan edema tanpa lubang di
daerah tibialis. Luka juga menunjukkan dermatitis di pangkal jari kaki tanpa tanda -
tanda eksternal varises. Pasien memiliki artropati charcot moderat di kaki kirinya.

3) Pemeriksaan penunjang
4) Terapi
- B Lantus® Insulin 28 Unit: sekali sehari
 - Apidra® Insulin: Jika Hiperglikemia
- Atorvastatin® 10mg: sekali sehari
- Adiro® 100mg: sekali sehari
- Hidroxil B1-B6-B12®: sekali sehari
- Senyawa asam lemak hiperoksigenasi (HFAC): tiga kali sehari di kedua kaki.

ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS : DM (luka bisul) KERUSAKAN
DO : INTEGRITAS JARINGAN

 Terdapat luka pada kedua kaki

lebar : 2x3 cm di kaki kanan terhambatnya proses
dan lebar 4x3 cm di kaki kiri penyembuhan luka

 Luka terlihat memiliki

sejumlah besar hiperkeratosis,
insulin dalam tubuh tidak adekuat
 edema tepi luka,
 bengkak dengan eksudasi dan
bau yang buruk.
suplai darah ke kaki berkurang
 Area di antara jari -jari juga
lembab, lembut dan juga bau.
 Pedal dorsal dan pulsasi
nutrisi ke jaringan berkurang
tibialis posterior di kaki kanan
sangat lemah. Onychomycosis
hadir di semua kuku.
 pigmentasi kulit di daerah KERUSAKAN INTEGRITAS
JARINGAN
malleolar dengan dua area
lepuh tanpa ulserasi lebih
lanjut dan edema tanpa lubang
di daerah tibialis.
 Luka juga
menunjukkan
dermatitis di pangkal jari kaki
tanpa tanda
 tanda eksternal varises
  Pasien memiliki
artropati charcot moderat di
kaki kirinya

DM Resiko infeksi
DS
:

DO Menyebabkan Sistem imun

 Terdapat luka pada kedua kaki
: menurun
lebar : 2x3 cm di kaki kanan
dan lebar 4x3 cm di kaki kiri
 Luka terlihat memiliki Adanya Luka ulkus pada kaki
sejumlah besar hiperkeratosis, (open)

 edema tepi luka,

 bengkak dengan eksudasi dan
Mengakibatkan
bau yang buruk.
mikroorganisme mudah
 Area di antara jari -jari juga
masuk
lembab, lembut dan juga bau.
 Pedal dorsal dan pulsasi
 tibialis posterior di kaki kanan Resiko infeksi

sangat lemah. Onychomycosis

hadir di semua kuku.
 pigmentasi kulit di daerah
malleolar dengan dua area
lepuh tanpa ulserasi lebih
lanjut dan edema tanpa lubang
di daerah tibialis.
 Luka juga menunjukkan
dermatitis di pangkal jari kaki
tanpa tanda -tanda eksternal
varises. Pasien memiliki
artropati charcot moderat di
kaki kirinya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Gangguan integritas jaringan b.d neuropati perifer d.d kerusakan jaringan

 Resiko infeksi d.d adanya luka, bengkak, bau
 Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d merasa gatal

TABEL INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Aktivitas

keperawatan
Gangguan Setelah dilakukan intervensi PERAWA Observasi
integritas keperawatan selama 2x24 jam, maka T AN
jaringan integritas kulit dan jaringan LUKA - Monitor karakteristik luka (mis:
b.d neuropati meningkat dengan kriteria hasil : drainase, warna, ukuran , bau)
perifer d.d - Elastisitas meningkat 5 Monitor tanda-tanda infeksi-
kerusakan - Perfusi Terapeutik
jaringan jaringan meningkat 5 - Lepaskan balutan dan plester
- Kerusakan secara perlahan
jaringan menurun 5 - Cukur rambut di sekitar daerah
- Kerusakan lapisan luka, jika perlu
kulit menurun 5 - Bersihkan dengan cairan NaCl
- Pigmentasi atau pembersih nontoksik, sesuai
abnormal menurun 5 kebutuhan
- Nekrosis menurun 5 - Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah

eksudat dan drainase

 - - Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
- - Berikan diet dengan kalori 30 –

35 kkal/kgBB/hari dan protein

1,25 – 1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis: vitamin A, vitamin
C, Zinc, asam amino), sesuai
indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transcutaneous), jika perlu
Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri.

Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement (mis:
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu.

Resiko infeksi d.d Setelah dilakukan intervensi pencegahan Observasi

adanya luka, keperawatan selama 2x24 jam, maka infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi
bengkak, bau tingkat infeksi menurun dengan lokal dan sistemik
kriteria hasil :
 Terapeutik
- Kebersihan badan
- Batasi jumlah pengunjung
mmeningkat 5
- Berikan perawatan kulit pada
- Nyeri menurun 5
area edema
- Bengkak menurun 5
- Cuci tangan sebelum dan
- Cairan berbau busuk
sesudah kontak dengan pasien dan
menurun 5
lingkungan pasien
- Kultur area luka
- Pertahankan teknik aseptic pada
membaik.
pasien berisiko tinggi

- Keluhan nyeri menurun

Edukasi
(5)
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Tekanan darah
membaik (5)
- Pola tidur membaik (5)