SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : ARSYIAN

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tengah Rawa, 29 Januari 1962
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pensiunan
6. Gaji Pensiun : Rp. 2.270.000,-
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. Manekro Lr. Gajah No. 4 Meulaboh - Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...............................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ....................................... Sebulan
b. Mempunyai pensiunan Rp. ....................................... Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
TANGGAL
NAMA ISTERI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN / KETERANGAN
No LAHIR
TANGGUNGAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
(UMUR)
1 Yusmaidar 05 - 09 - 1966 Istri
2 Benny Apriyanza 30 - 04 - 1991 Ex Mahasiswa AK
3 Andri Gunawan 12 - 08 - 1994 Mahasiswa AK
4 Nadia Pratiwi 29 - 01 - 1997 Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) orang yang menjadi tanggungan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh, 09 April 2016

Ketua PP BRI Yang Menerangkan

= MARGONO = = ARSYIAN =