TES IPAQ

Informed Consent

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Nama Orang Tua :

Nama Anak :
Email :
NO. WA :
Pekerjaan :
Aktivitas Sehari-hari
Pada kuesioner ini kami akan menanyakan kepada anda tentang jumlah waktu yang dihabiskan
untuk melaksanakan kegiatan aktivitas fisik. Jawablah beberapa pertanyaan dibawah ini, sesuai
dengan yang anda lakukan setiap hari.
Pertanyaan Tanggapan Kode
Kegiatan sehari-hari anak
Apakah aktivitas ananda sehari-hari melibatkan
aktivitas fisik dengan integritas yang sedang
menuju tinggi yang ketika dilakukan sampai
Ya. 1
membuat pernafasan yang dalam dan banyak atau
1 Tidak. 2 Jika tidak langsung P1
sampai meningkatkan denyut jantung,
jawablah pertanyaan pada P4
(Mengangkat barang dengan beban berat, atau
aktivitas pekerjaan kontruksi) dengan durasi
minimal 10 menit tanpa jeda?
Dalam satu minggu tertentu berapa hari yang
ananda gunakan dalam aktivitas pekerjaan anda
2 Jumlah hari : ....... P2
yang melibatkan aktivitas fisik dengan intensitas
tinggi ?
Dalam satu hari, berapa durasi waktu yang anda
3 gunakan untuk melakukan aktivitas fisik dengan
intensitas tinggi (contoh : olahraga, bermain, dst) ?
Jam : Menit □□ :□□ P3

Apakah aktivitas fisik atau pekerjaan ananda

sehari-hari melibatkan aktivitas fisik dengan
intensitas yang sedang yang ketika dilakukan Ya. 1
4 membuat peningkatan denyut jantung yang lambat Tidak. 2 Jika tidak langsung P4
atau sampai menimbulkan nafas tersengal-sengal, jawablah pertanyaan pada P7
(jalan cepat, membawa beban ringan) yang
dilakukan dalam waktu 10 menit tanpa jeda ?
 Dalam satu minggu tertentu berapa hari yang
P5
5 ananda melakukan aktivitas fisik dengan intensitas Jumlah hari : ........
(a-b)
tinggi sebagai bagian dari aktivitas sehari-hari ?
Berapa lama ananda melakukan kegiatan aktivitas
6 fisik dengan intensitas sedang sebagai bagian dari
kegiatan sehari-hari ?
Jam : Menit □□ :□□ P6

Berpergian ke dan dari tempat

Pada pertanyaan-pertanyaan berikutnya merupakan pertanyaan tentang aktivitas fisik yang
dilakukan diluar pekerjaan. Pada pertanyaan berikut akan membahas mengenai aktivitas
berpergian atau berpindah tempat dari satu tempat ke tempat yang lain.
Apakah ananda serinh berjalan atau menggunakan
sepeda berpedal minimal dengan durasi 10 menit Ya. 1
tanpa jeda untuk berpindah dari satu tempat ke Tidak. 2 Jika tidak langsung
7 P7
tempat lain, pada saat mengunjungi rumah teman jawablah pertanyaan pada
yang berdekatan, berpergian dengan orang tua di P10
pasar perbelanjaan, tempat wisata, dst ?
Dalam satu minggu, berapa hari ananda berpergian
atau berpindah tempat keluar dari rumah dengan
8 Jumlah hari : ........ P8
berjalan kaki atau menggunakan sepeda berpedal
dengan durasi 10 menit tanpa jeda ?

9
Berapa lama serta durasi waktu ananda berjalan
kaki atau bersepeda dalam satu hari ? Jam : Menit □□ :□□ P9

Aktivitas Rekreasi
Pada pertanyaan-pertanyaan selanjutnya akan membahas mengenai aktivitas rekreasi yang
dilakukan
Apakah ananda melakukan aktivitas olahraga atau
aktivitas rekreasi dengan intensitas tinggi yang Ya. 1
menimbulkan peningkatan frekuensi pernapasan Tidak. 2 Jika tidak langsung
10 P10
atau denyut jantung yang tinggi (berlari, sepakbola, jawablah pertanyaan pada
Latihan olahraga lain yang berat) paling tidak P13
dengan durasi 10 menit tanpa jeda ?
Dalam satu minggu, berapa hari yang ananda
11 gunakan untuk melakukan aktivitas olahraga atau Jumlah hari : ........ P11
aktivitas rekreasi dengan intensitas tinggi ?
Berapa lama durasi waktu yang ananda gunakan
12 untuk aktivitas olahraga atau aktivitas rekreasi
dengan intensitas tinggi dalam satu hari tersebut?
Jam : Menit □□ :□□ P12

Aktivitas Fisik ( kegiatan rekreasi ) Lanjutan

13 Apakah ananda melakukan aktivitas fisik olahraga Ya. 1 P13
atau aktivitas fisik rekreasi dengan intensitas Tidak. 2 Jika tidak langsung
sedang yang menimbulkan peningkatan frekuensi jawablah pertanyaan pada
pernapasan atau denyut jantung yang sedang P16
 (bersepeda ringan, berenang atau bermain air di
kolam, bermain bersama teman) paling tidak
dengan durasi 10 menit tanpa jeda ?
Dalam satu minggu berapa hari yang Ananda
14 gunakan untuk melakukan aktivitas Olahraga Jumlah Hari : …… P14
ringan atau aktivitas rekreasi sederhana ?
Berapa lama durasi waktu yang ananda habiskan
15 dalam satu hari untuk melakukan aktivitas olahraga
atau rekreasi (bermain) dengan intensitas sedang ?
Jam : menit □□ :□□ P15
(a-b)

Perilaku Menetap
Pada pertanyaan berikutnya akan ditanyakan tentang segala kegiatan diluar aktivitas fisik (yang
tidak melibatkan aktivitas secara utuh) seperti contoh duduk di depan televisi, atau duduk menetap
dengan durasi yang lama, berpergian dengan mobil, bus, kereta, membaca namun tidak termasuk
tidur
16 Berapa lama durasi waktu yang Ananda gunakan
untuk duduk ( didepan televisi, gadget, membaca
buku, bersantai) atau rebahan?
Jam : menit □□ :□□ P16
(a-b)

Malang,……………...

……………………….

Nama Orangtua