Anda di halaman 1dari 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

KLINIK DKT
POLKES 05.09.10 NGANJUK
Jl. Panglima Sudirman 16 Nganjuk Telp. 0358 – 3512372
Email : poskesnganjuk@yahoo.com Kode Pos. 64412

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth,
..............................................

Bersama ini kami rujuk pasien :

Nama :

Usia : Tahun Jenis Kelamin L P

Alamat :

Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :

Anamnase :

Pemeriksaan :

Diagnosa :

Terapi :

Catatan :

Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Nganjuk, .............................
Dokter Klinik

...........................................

Anda mungkin juga menyukai