FORMULIR WAWANCARA KRITERIA FAKIR MISKIN

NAMA KRT : …………………………………………………………………..

NO KK : …………………………………………………………………..
KELURAHAN : …………………………………………………………………..

1 APAKAH MEMILIKI TEMPAT TINGGAL/TEMPAT BERTEDUH ?

YA TIDAK

2 APAKAH MEMILIKI TEMPAT TINGGAL SENDIRI ATAU TINGGAL BERSAMA KELUARGA LAIN ?
YA TIDAK

3 APAKAH KEPALA KELUARGA ATAU PENGURUS KEPALA KELUARGA BEKERJA

YA TIDAK

APAKAH PERNAH KHAWATIR TIDAK MAKAN ATAU PERNAH TIDAK MAKAN DALAM SETAHUN
4
TERAKHIR ?
YA TIDAK

5 APAKAH PENGELUARAN KEBUTUHAN MAKAN LEBIH BESAR DARI SETENGAH TOTAL PENGELUARAN ?
YA TIDAK

6 APAKAH ADA PENGELUARAN UNTUK PAKAIAN SELAMA 1 TAHUN TERAKHIR ?

YA TIDAK

7 APAKAH TEMPAT TINGGAL SEBAGIAN BESAR BERLANTAI TANAH DAN/ATAU PLESTERAN ?

YA TIDAK

APAKAH TEMPAT TINGGAL SEBAGIAN BESAR BERDINDING BAMBU, KAWAT, PAPAN KAYU, TERPAL,
8
KARDUS, TEMBOK TANPA PLESTER, RUMBIA ATAU SENG ?
YA TIDAK

9 APAKAH TEMPAT TINGGAL TERDAPAT JAMBAN SENDIRI ?

YA TIDAK

10 APAKAH SUMBER PENERANGAN BERASAL DARI LISTRIK 450 VA ATAU BUKAN ?

YA TIDAK

TERNATE, …………………2023

KEPALA KELUARGA PETUGAS PENGELOLAH DTKS KELURAHAN

( …………………………………..) ( …………………………………..)
NIP:

LURAH

( …………………………………..)
NIP: