PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLEGA
Jl. Raya Blega No.06 Blega telp. (031) 304239 kode pos 69174
BANGKALAN

KERANGKA ACUAN PROGRAM PTM

I. PENDAHULUAN
Indonesia mengalami transisi epidemologi penyakit dan kematian yang disebabkan
oleh gaya hidup, meningkatnya sosial ekonomi dan bertambahnya harapan hidup. Pada
awalnya, penyakit didominasi oleh penyakit menular, namun saat ini penyakit tidak
menular (PTM) terus mengalami peningkatan dan melebihi penyakit menular.
Tingginya permasalahan PTM di Indonesia memerlukan upaya pengendalian yang
memadai dan komperhensif melalui promisi, deteksi dini, pengobatan dan rehabilitasi.
Upaya tersebut perlu didukung oleh penyediaan data dan informasi yang tepat dan akurat
secara sistematis dan terus-menerus melalui sistem surveilans yang baik. Surveilans PTM
dan faktor resikonya merupakan salah satu strategi upaya pencegahan dan pengendalian
penyakit yang dilakukan tepat dan terpadu oleh pemerintah, swasta dan masyarakat.
Kendala yang saat ini dihadapi adalah tidak adanya data akurat terkait epidemologi
PTM, data yang telah dihimpun dari kegiatan surveilans secara manual masih harus
diolah terlebih dahulu untuk dapat disajikan, dimana dalam proses pengelolaan tidak ada
standarisasi sehingga terjadi disparitas format pelaporan yang berdampak kepada
sulitnya untuk melakukan agregat data. Penyakit tidak menular (PTM) terjadi akibat
berbagai faktor risiko, seperti merokok, diet tidak sehat, kurang aktivits fisik, dan
konsumsi minuman beralkohol. Faktor risiko tersebut akan menyebabkan terjadinya
perubahan fisiologis di dalam tubuh manusia, sehingga menjadi faktor risiko antara lain
tekanan darah meningkat, gula darah meningkat, kolesterol darah meningkat, dan
obesitas. Selanjutnya dalam waktu yang relatif lama terjadi PTM..

II. LATAR BELAKANG

Untuk memetakan permasalahan faktor risiko PTM secara lebih valid dan lebih
luas, dan kondisi terkini, diperlukan suatu sistem surveilans yang baik. Dengan surveilans
yang baik maka data dan informasi yang dihasilkan dapat menjadi dasar perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi program pengendalian PTM dilaksanakan berbasis
bukti di masyarakat.
UPT Puskesmas Blega mempunyai kewajiban untuk menyusun rencana kerja
tahunan pembangunan kesehatannya (Kepmenkes 128 tahun 2004) yang diatur melalui
peraturan perundang-undangan dan ketentuan dari Departemen Dalam Negeri
(DEPDAGRI). Penyusunan rencana kerja tahunan harus mengacu kepada Rencana
 strategi Kesehatan Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan, dan atau berbagai pedoman teknis lainnya, serta mengikuti siklus perencanaan
tahunan kabupaten/kota.
Berdasarkan data target program tahun 2021 di UPT Puskesmas Blega, Sasaran
pelayanan usia produktif harus memenuhi target 100% yaitu 33.921 jiwa. Sehubungan
dengan uraian di atas, maka perlu di susun Kerangka Acuan Program (KAP) program
PTM sehingga seluruh kegiatan program dapat berjalan secara efisien, efektif dan dapat
dipertanggung jawabkan sekaligus mengatasi masalah penyakit tidak menular yang ada di
wilayah UPT Puskesmas Blega.

III. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Meningkatkan cakupan pelayanan program PTM (penyakit tidak menular) sesuai
dengan sasaran yang ada, sehingga dapat meningkatkan penanganan secara dini
penderita penyakit tidak menular di wilayah kerja UPT Puskesmas Blega.

2. TUJUAN KHUSUS
2.1. Terlaksananya KTR di wilayah kerja Puskesmas Blega.
2.2. Terlaksananya Puskesmas dan jejaringnya/faskes diwilayahnya melayani Upaya
Berhenti Merokok (UBM).
2.3. Melakukan Pelayanan kesehatan usia produktif ( 15 – 59 tahun ).
2.4. Melakukan Deteksi Dini faktor resiko PTM Usia >15 tahun.
2.5. Terlaksananya Skreening IVA pada Wanita usia 30 – 59 tahun

IV. RUANG LINGKUP PROGRAM PTM

Di tinjau dari ruang lingkup pelayanan, meliputi Pelayanan di dalam dan diluar
gedung. Mencakup skreening kesehatan usia produktif, pelayanan standart pada penderita
Hipertensi dan Diabetes Militus sekaligus pada usia lanjut, skreening kanker serviks
dengan pemeriksaan IVA. dapat dilaksanakan terintegrasi dengan upaya kesehatan
bersumber masyarakat yang sudah ada, di tempat kerja atau di klinik perusahaan, di
lembaga pendidikan, tempat lain dimana masyarakat dalam jumlah tertentu
berkumpul/beraktivitas secara rutin, misalnya di mesjid, gereja, klub olah raga, pertemuan
organisasi politik maupun kemasyarakatan. Pengintegrasian yang dimaksud adalah
memadukan pelaksanaan Posbindu PTM dengan kegiatan yang sudah dilakukan meliputi
kesesuaian waktu dan tempat, serta memanfaatkan sarana dan tenaga yang ada.

V. TATA NILAI
1. RESPONSIF
 Cepat memberikan tanggapan atau peka terhadap kondisi yang di hadapi.
2. AMAN
Bebas dari kondisi resikoakibat pelayanan/tindakanpada petugas,pasien dan
lingkungan.
3. PROFESIONAL
Petugas mempunyai kompetensi sesuai dengan satandart profesinya.
4. INOVATIF
Memiliki kemampuan menghasilkan gagasan baru yang bermanfaat.
5. DISIPLIN
Taat dan patuh terhadap peraturan yang telah di sepakati.

VI. KELUARAN YANG DIHARAPKAN

1. Meningkatnya kesadaran dan partisipasi keluarga / masyarakat agar peduli dengan
kesehatan diri dan keluarganya
2. Meningkatnya partisipasi masyarakat dalam pengendalian penyakit tidak menular
3. Meningkatnya pengetahuan dan partisipasi masyarakat untuk meningkatkan
kesehatan di lingkungannya
4. Penanganan kasus baru sedini mungkin.
5. Meningkatnya komitmen dan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.

VII. SASARAN PROGRAM PTM

1. Sasaran Langsung :
a. Penduduk Usia produktifk 15 – 59 tahun
b. Penduduk Usia Lanjut >60 tahun
2. Sasaran Tidak Langsung :
a. Keluarga pada umumnya
b. Masyarakat dalam benttuk kelompok-kelompok khusus
c. Masyarakat luas secara keseluruhan
d. Lintas Program dan Lintas Sektoral
VIII. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
NO KEGIATAN POKOK
1 Sosialisasi Kawasan Tanpa Rokok
2 Sosialisasi Upaya Berhenti Merokok pada
PUSTU,POLINDES dan faskes lainnya.
3 Melakukan pelayanan usia produktif(15-59 tahun).
RINCIAN KEGIATAN
1.Petugas mengajak setiap orang( siswa-siswi,guru,staf sekolah dan pengunjung)dilarang merokok diseluruh area
Sekolah.
2.Petugas menyuruh sekolah tidak menyediakan tempat khusus untuk merokok.
3.Petugas mengajak seluruh siswa-siswi dan guru harus mengingatkan/menegur dan/atau memperingatkan dan/atau
mengambil tindakan seperlunya kepada orang lain tentang adanya larangan merokok di lingkungan sekolah.
1.Petugas memastikan identitas pasien/klien.
2.Petugas menanyakan kondisi dan masalah kesehatan.
3.Petugas menentukan materi konseling yang akan diberikan yaitu Konseling Upaya Berhenti Merokok.
4.Petugas menanyakan penyebab masalah tersebut kenapa bisa muncul.
5.Petugas memberikan penjelasan tentang masalah yang di hadapi.
6.Petugas menggunakan media/alat bantu dalam penyampaian pesan.
7.Petugas memberikan kesempatan bertanya.
1.Melakukan Anamnese.
2.Mengidentifikasi kategori kemandirian.
3.Mengidentifikasi status mental.
4.Pemeriksaan fisik,meliputi :
a.BB
b.TB
c.Lingkar perut
d.Tekanan Darah
5.Pemeriksaan Laboratorium,meliputi : Gula Darah,Kolesterol(jika perlu).
6.Mengidentifikasi/skreening HT,DM.
7.Konseling edukatif tentang anjuran hidup sehat.
8.Dokumentasi.
9.Mencatat hasil kegiatan.
4 Melakukan Deteksi Dini faktor resiko PTM usia >15 1.Petugas Posbindu PTM mempersiapkan tanggal pelaksanaan Kegiatan sebagaimana yang terjadwal.
Tahun ( POSBINDU ) 2.Kader melakukan koordinasi dengan petugas PTM puskesmas apabila ada perubahan jadwal.
3.Petugas Posbindu dan Kader mempersiapkan pelaksanaan Posbindu PTM.
4.Petugas Posbindu PTM melakukan kegiatan tambahan seperti penyuluhan,senam bersama,dsb,sesuai kondisi.
5.Sasaran datang dan mengikuti alur sebagai berikut :
a.Meja 1 : Registrasi,pemberian nomer urut pada KMS.Kader menuliskan data sasaran ke KMS.
b.Meja 2 : Dilakukan wawancara faktor resiko PTM,meliputi merokok,kurang aktifitas fisik,kurang makan sayur
buah,stress/susah tidur dan riwayat penyakit keluarga serta riwayt penyakit sasaran pada kunjungan pertama( untuk
kunjungan selanjutnya tidak ditanyakn Riwayat penyakit keluarga).Kader menuliskan hasil wawancara ke dalam KMS.
c.Meja 3 : Dilakukan pengukuran Tinggi Badan,Berat Badan,Lingkar Perut,Tekanan Darah.Kader mencatat hasil
pengukuran di KMS.
d.Meja 4 : Dilakukan pemeriksaan Gula Darah,kolesterol,asam urat (wajib pada kunjungan pertama.Kunjungan
selanjutnya sesuai kondisi sasaran),pemeriksaan sadari dan IVA ( jika ada ruangan dan memungkinkan ).Pemeriksaan
oleh petugas PTM puskesmas.Kader mencatat hasil pemeriksaan di KMS.
e.Meja 5 : Dilakukan konseling terhadap masalah kesehatan yanhg ditemukan dari hasil wawancara,pengukuran dan
pemeriksaan .Memberikan saran dan tindak lanjut,serta rujukan bila perlu,menuliskan ke KMS.
6.Kader Posbindu mencatat dan merekap kegiatan posbindu yang telah dilakukan.
7.Kader Posbindu melaporkan hasil rekapan kegiatan kepada petugas Posbindu PTM setiap akhir bulan.
5. Terlaksananya Skreening IVA pada wanita usia 30-59 1.Memastikan identitas,memeriksa status dan kelengkapan inform consent klien.
Tahun. 2.Klien diminta untuk menanggalkan pakaiannya dari pinggang hingga lutut.
3.Klien di posisikan dalam posisi litotomi.
4.Tutup area pinggang hingga lutut dengan kain.
5.Gunakan sarung tangan
6.Bersihkan genetalia interna dengan air DTT.
7.Masukkan spekulum dan tampakkan servik hingga jelas terlihat.
8.Bersihkan servik dari cairan,darah,dan sekret dengan kapas lidi bersih.
No. Kegiatan Pokok Rincian kegiatan
1. Terlaksananya KTR Sekolah di wilayah kerja
Puskesmas Blega. 1. Petugas membuat surat pemberitahuan akan dilaksanakannya kegiatan tentang Kawasan Tanpa Rokok kepada pihak
terkait
2. Petugas berkoordinasi dan menetapkan jadwal kunjungan
3.
4.
5.

2. Terlaksananya Puskesmas dan 1. Anamnese

jejaringnya/faskes diwilayahnya
melayani Upaya Berhenti Merokok.
3. Memantau Kesehatan Usia Produktif
(15-59 tahun).
2. Mengidentifikasi kategori kemandirian
3. Mengidentifikasi status mental
4. Pemeriksaan fisik, meliputi :
a. BB
b. TB
c. Lingkar Perut
d. Tekanan Darah
5. Pemeriksaan lab, meliputi : Gula darah, kolesterol ( jika perlu )
6. Mengidentifikasi / skreening HT, DM, gangguan INDRA.
7. Rujukan untuk skreening IVA
8. Menjelaskan hasil pemeriksaan
9. Konseling edukatif tentang anjuran hidup sehat
10.Dokumentasi
11.Mencatat hasil kegiatan
1. Persiapan tempat dan alat oleh Tim Tekhnis
2. Pendaftaran
3. Wawancara & Anamnese
4. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
5. Mengidentifikasi kategori kemandirian
6. Mengidentifikasi status mental

4. Melakukan Deteksi Dini faktor resiko
PTM Usia (15-59 tahun).
5. Melakukan Deteksi Dini Kanker
payudara dan Kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun atau
perempuan yang memiliki riwayat
seksuak aktif.
6. Pemeriksaan fisik, meliputi :
a. BB
b. TB
c. Lingkar Perut
d. Tekanan Darah
e. Pemeriksaan lab: Gula darah, kolesterol (jika perlu )
f. Skreening HT, DM, Gangguan INDRA
7. Konseling dan rujukan
8. Pencatatan dan pelaporan
1. Pembukaan
2. Perkenalan
3. Menyampaiakan Maksud dan Tujuan Kegiatan
4. Menyampaikan Materi Pembinaan, meliputi:
a. Penyakit Tidak Menular
b. Pola Hidup Sehat
c. Posbindu PTM
5. Tanya Jawab
6. Kesimpulan
7. Peregangan / Aktifitas Fisik
8. Praktek Pemeriksaan Kesehatan
9. Penutup
10. Dokumentasi
1. Menentukan Sasaran monitoring.
2. Menentukan tanggal monitoring.
3. Menentukan tempat monitoring.
4. Memberi tahu dan memberi arahan kepada pelaksana kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring.
5. Melakukan Monitoring & Evaluasi
Ada 3 monitoring pada pelaksanaan program yaitu:
a. Monitoring kesesuaian pelaksanaan kegiatan berdasarkan Waktu, Tempat dan Sasaran
b. Monitoring Kesesuaian pelaksanaan kegiatan berdasarkan Standart (Kepatuhan terhadap SK, KAK, SOP,
RUK, Pedoman)
c. Monitoring Capaian Kinerja Program
Evaluasi Kegiatan meliputi:
a. Capaian kinerja
b. Visualisasi dalam bentuk grafik atau diagram diolah, dianalisis (cari penyebab masalah dan tentukan

6 Review Kader Posbindu PTM
7 Review Petugas tentang Psobindu PTM
& Pencatatan Berbasis Web
pemecahan masalah)
c. Rencana Tindak Lanjut
d. Dilakukan setelah pelaksanaan kegiatan selesai secara periodik
6. Mencatat hasil monitoring.
7. Memberitahu kepada pelaksana program tentang hasil monitoring.
8. Bersama dengan pelaksana UKM melakukan analisa hasil monitoring.
9. Membuat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisa monitoring dan evaluasi untuk perbaikan program
1. Pembukaan
2. Perkenalan
3. Menyampaiakan Maksud dan Tujuan Kegiatan
4. Menyampaikan Materi Review Kader, meliputi:
d. Penyakit Tidak Menular
e. Pola Hidup Sehat
f. Posbindu PTM
5. Tanya Jawab
6. Kesimpulan
7. Peregangan / Aktifitas Fisik
8. Praktek Pemeriksaan Kesehatan
9. Orientasi lapangan
10. Penutup
11. Dokumentasi
1. Pembukaan
2. Menjelaskan maksud dan Tujuan kegiatan
3. Menyampaiakn Materi Review petugas, meliputi:
a. Penyakit Tidak Menular
b. Posbindu PTM
c. Pencatatan berbasis web
4. Tanya Jawab
5. Kesimpulan
6. Peregangan / Aktifitas Fisik
7. Praktek Pemeriksaan Kesehatan
8. Orientasi lapangan
9. Penutup
10. Dokumentasi
IX. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Ceramah dan diskusi.
2. Pemeriksaan fisik.
3. KIE
4. Kunjungan Rumah
5. Pembagian brosur dan leaflet.
6. Pemasangan banner di tempat-tempat strategis.
7. Monitoring dan evaluasi.

X. PEMBIAYAAN
Pendanaan dalam kegiatan program PTM dibiayai oleh dana BOK UPT Puskesmas Blega.

XI. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

Lokasi Peran
No. Kegiatan Sasaran Target Tenaga
Pelaksanaan Jadwal
Pelaksana Sasaran Linprog Linsek

1. Sosialisasi
51 Puskesmas Koordin Januari 1. Mendukung 1. Membantu
 Guru UKS 1. Memberikan
KTR
Guru ator terlaksananya memberikan dukungan motivasi
PTM kegiatan. dukungan kegiatan pada masyarakat
2. Guru, Kader, tersebut.
menjadi pengawas 2. Mengetahui jumlah
dan memonitor sasaran di wilayah
kegiatan kerjanya
3. Melaksanakan
 Rumah kegiatan secara
Warga terpadu
2. Skreening Usia Januari -Desember 1. Pasien dan keluarga 1. Membantu 1. Menyediakan sarana
Produktif, Follow 12 Kali Tim PTM mendukung terlaksananya dan prasarana bila
up penderita terlaksananya kegiatan. ditempati kegiatan.
Hipertensi dan kegiatan. 2. Saling koordinasi 2. Ikut serta dalam
Diabetes Militus 2. Keluarga menjadi bila ada kegiatan di kegiatan screening.
pengawas kesehatan masyarakat. 3. Merujuk ke
dirinya sendiri 3. Sebagai rujukan ke puskesmas bila
programer bila ditemukan penderita
 menemukan baru.
penderita PTM baru 4. Menggiring setiap
warga untuk datang
dalam kegiatan
screening.
3. Posbindu PTM Usia 12 kali  Rumah Tim PTM Januari -Desember 1. Pasien dan keluarga 1. Petugas kesehatan di 5. Menyediakan sarana
Produktif 15 Warga mendukung wilayah ikut serta dan prasarana bila
59 tahun  Posbindu terlaksananya dalam pemeriksaan ditempati kegiatan.
 Sekolah kegiatan. kontak serumah. 6. Ikut serta dalam
 Desa 2. Membantu kegiatan screening.
 Instansi terlaksananya 7. Merujuk ke
Pemerintah kegiatan. puskesmas bila
3. Saling koordinasi ditemukan penderita
bila ada kegiatan di baru.
masyarakat. 8. Menggiring setiap
warga untuk datang
dalam kegiatan
screening.
4 Pembinaan SMP/ SMA 2 Kali Sekolah Nurul April, Mei 1. Mendukung 2. Membantu dalam 1. Pihak sekolah
Kesehatan pada Sederajat lailah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan menyediakan sarana
siswa SMP/SMA/ kegiatan. dan prasarana yang
Sederajat & 3. Bersama lintas dibutuhkan.
Posbindu PTM ) program di kegiatan 2. Merujuk ke
screening. puskesmas jika ada
siswanya yang
menderita PTM
5 Monev Posbindu Petugas 2 kali Posbindu PTM Nurul April, Mei 1. Mendukung 1. Membantu dalam 3. Pihak sekolah
PTM ( Posyandu, Posbindu Lailah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan menyediakan sarana
Posbindu, Sekolah, PTM kegiatan. dan prasarana yang
Pasar, Pertemuan 2. Bersama lintas dibutuhkan.
Linsek, TPG ) program di kegiatan
screening. 4. Merujuk ke
puskesmas jika ada
siswanya yang
6 Review Kader Kader 1 kali Puskesmas Nurul April, Mei 1. Datang dalam acara 1. Membantu kegiatan menderita PTM
Posbindu PTM Posbindu Mlandingan lailah pertemuan. tersebut. 1. Sebagai acuan dalam
2. Mendukung secara 2. Sebagai acuan dalam penemuan penderita
penuh kegiatan penemuan penderita baru di masyarakat.
tersebut. kusta baru.
 3. Sebagaiacuan 3. Pengaturan
petugas kesehatan jadwal/kerja sama dalam
penemuan bilamanaada penderita kusta
baru. kegiatan screening di
masyarakatdan sekolah
1. Datang dalam acara 1. Membantu kegiatan 1. Sebagai acuan dalam
7 Review Petugas  Petugas1 kali Puskesmas Lailatul April, Mei pertemuan.tersebut.penemuan penderita
tentang Psobindu Puskesmas Mlandingan Farokah
PTM & Pencatatan Mendukung secara 2. Sebagai acuan dalam baru di masyarakat.
Berbasis Web penuh tersebut. kegiatan penemuan penderita
Sebagai kusta baru.
acuan 3.
petugas kesehatan
dalam penemuan
penderita kusta baru.

XII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

- Evaluasi untuk kegiatan pertemuan dilakukan oleh Programer PTM Puskesmas terhadap pelaksanaan kegiatan dimana hal yang dievaluasi adalah ketepatan waktu, baik
pembukaan, pengisian materi maupun penutupan dan partisipasi peserta yang tercermin dalam diskusi yang aktif.
- Evaluasi kegiatan pelayanan kesehatan dilakukan oleh Programer PTM terhadap pelaksanaan kegiatan pemeriksaan / skreening usia produktif dimana hal yang di
evaluasi adalah jadwal kegiatan, waktu pelaksanaan, jumlah sasaran yang di pantau, dan prosedur pemeriksaan yang telah ditentukan

XIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan pemantauan menggunakan formulir yang sudah ada yaitu :
a. Register PTM
b. Formulir skreening Uspro
2. Pelaporan kegiatan menggunakan formulir pelaporan yang sudah ada, yaitu Laporan Bulanan PTM dan Website PTM
3. Pencatatan pertemuan dilakukan oleh notulen terhadap semua pelaksanaan kegiatan.
4. Laporan pelaksanaan kegiatan harus disusun pada tiap akhir tiap kegiatan paling lambat 1 minggu setelah kegiatan dilaksanakan.
5. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap setiap kegiatan ini dilakukan paling lambat 1 bulan setelah kegiatan dilakukan.

Demikian Kerangka Acuan Program PTM (Penyakit Tidak Menular), sebagai acuan dalam melakukan kegiatan tersebut pada tahun berjalan.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Blega Penanggung Jawab Koordinator
PTM

drg. SITI SAFITRI MULITA.

NIP. NURULLAILAH,S.Kep.Ns.
NIP. 19801208 202121 2004