Perihal : Permohonan SIPB Tempat

Kerja Di Puskesmas
Kepada, YTH :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Sumber

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Tika Tineke Dwi Purnamasari
Tempat/tanggal lahir : Kuningan, 19 desember 1988
Lulusan pendidikan : STIKES Muhammadiyah Cirebon
Tahun lulus : 2010
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Watubelah
Alamat Rumah : Taman Sipung permai blok i no 1 kertasari kec. Weru kab. Cirebon
No. Tlp : 082130024948

Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktek Bidan
(SIPB) Tempat Kerja. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan persyaratan
sebagai berikut :

1. Surat Tugas dari Dinas Kesehatan

2. Fotokopi STR yang masih berlaku
3. Fotokopi Ijazah DIII Kebidanan
4. Fotokopi sertifikat APN
5. Surat keterangan sehat
6. Fotokopi KTP
7. Pas Foto 3x4, 4 lembar (background merah, mengenakan baju IBI lapangan,kertas dob)
8. Surat permohonan
9. Surat Rekomendasi dari IBI Ranting

Cirebon, 12 September 2020

Hormat Saya

Tika Tineke