PENILAIAN PENGISIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS Dharma Husada
05.00.175 00 1/2
Probolinggo
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal terbit
Standar Prosedur
19 Januari 2023
Operasional

dr. Rosid Achmad,SpPK

Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap wajib
didokumentasikan dalam form asesmen awal keperawatan secara
Pengertian
lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk diruang
rawat inap.
1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan penilaian
Tujuan
kelengkapan pengisian rekam medis keperawatan.
1. Undang-undang No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
Kebijakan 2. SK No. 069r/06/VII/SK.DIR/2017 Tentang Pedoman Pelayanan
Komite Keperawatan di Rumah Sakit Dharma Husada.
1. Sub Komite Mutu melakukan kontrak waktu pada kepala ruangan
untuk melakukan penilaian.
2. Kontrak waktu dilakukan selambat-lambatnya 1 minggu sebelum
penilaian dilakukan.
3. Penilaian dapat pula dilakukan sewaktu-waktu tanpa kontrak
waktu dengan kepala ruangan unit terkait.
4. Surveyor menghitung jumlah rekam medis yang akan dinilai
dengan acuan rumus pada buku panduan.
Prosedur 5. Besar populasi untuk sampel penilaian adalah jumlah rekam medis
yang ada di unit terkait saat penilaian dilaksanakan.
6. Surveyor melakukan penilaian pengisian kelengkapan rekam
medis keperawatan dengan mengisi form penilaian yang sudah
ada.
7. Skor penilaian terbagi menjadi 4 yaitu
Terisi benar : 5
Terisi tidak lengkap : 4
Tidak salah : 3
 PENILAIAN PENGISIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS
KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS Dharma Husada
05.00.175 02 2/2
Probolinggo
Tidak terisi : 1
8. Setelah dilakukan penilaian, surveyor menginput data untuk diolah
menjadi laporan.
Prosedur 9. Pelaporan dilakukan setiap bulan sekali dan satu tahun sekali.
10. Apabila didapatkan hasil evaluasi kurang patuh, maka akan
dilakukan tindak lanjut kepada unit terkait untuk penyelesaian
kendala pengisian.
Instalasi Gawat Darurat
Unit Rawat Inap
Unit Terkait Ruang Bersalin
HCU
NICU