SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Status : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Status : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah islam pada tanggal …………………………………… dalam keadaan sadar serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak
diinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

Mempelai Pria Mempelai Wanita Wali

………………………… ………………………… …………………………

Saksi I Saksi II Saksi III

………………………… ………………………… …………………………

Yang Menikahkan

…………………………