Penyakit Telinga Dalam Autoimun (Autoimmune Inner

Ear Disease)
Abstrak
Penyakit telinga bagian dalam autoimun (AIED) telah didefinisikan sebagai kondisi
gangguan pendengaran sensorineural bilateral (SNHL), yang disebabkan oleh respons
sistem kekebalan yang 'tidak terkendali'. Telinga bagian dalam dapat menjadi target
langsung dari respon imun, tetapi juga dapat dirusak oleh pengendapan kompleks imun
yang bersirkulasi atau oleh penyakit sistemik yang dimediasi oleh imun. Ekspresi klinis
penyakit telinga bagian dalam yang dimediasi kekebalan menunjukkan profil SNHL
bilateral dan asimetris yang progresif, yang biasanya mendapat manfaat dari terapi
steroid dan imunosupresif. Onset AIED adalah antara 3 dan 90 hari. Gejala koklear dapat
dikaitkan dengan gangguan vestibular dan pada 15%-30% kasus, AIED terjadi sebagai
akibat dari penyakit autoimun sistemik. Saat ini, timbulnya SNHL yang dimediasi
kekebalan bukanlah proses yang dipahami dengan baik dan mekanisme patogenetik
AIED masih belum jelas. Selain itu, tidak ada kriteria diagnostik standar atau tes
diagnostik yang dapat diandalkan untuk diagnosis AIED. Oleh karena itu, definisi
gangguan kokleovestibular yang dimediasi imun adalah diagnosis yang menantang
berdasarkan eksklusi. Kolaborasi yang erat antara otolaryngologists, audiologists dan
rheumatologists direkomendasikan, untuk mencapai manajemen multidisiplin dari
entitas langka ini, karena identifikasi AIED dini dan perawatan medis yang cepat dapat
menghasilkan hasil pendengaran yang dapat diterima. Makalah ini menjelaskan fitur
klinis AIED dan menawarkan bagan alur diagnostik untuk digunakan dalam penilaian
klinis kondisi ini. tidak ada kriteria diagnostik standar atau tes diagnostik yang dapat
diandalkan untuk diagnosis AIED. Oleh karena itu, definisi gangguan kokleovestibular
yang dimediasi imun adalah diagnosis yang menantang berdasarkan eksklusi. Kolaborasi
yang erat antara otolaryngologists, audiologists dan rheumatologists direkomendasikan,
untuk mencapai manajemen multidisiplin dari entitas langka ini, karena identifikasi
AIED dini dan perawatan medis yang cepat dapat menghasilkan hasil pendengaran yang
dapat diterima. Makalah ini menjelaskan fitur klinis AIED dan menawarkan bagan alur
diagnostik untuk digunakan dalam penilaian klinis kondisi ini. tidak ada kriteria
diagnostik standar atau tes diagnostik yang dapat diandalkan untuk diagnosis AIED.
Oleh karena itu, definisi gangguan kokleovestibular yang dimediasi imun adalah
diagnosis yang menantang berdasarkan eksklusi. Kolaborasi yang erat antara ahli
otolaringologi, audiologi dan reumatologi rekomendasikan, untuk mencapai manajemen
multidisiplin dari entitas langka ini, karena identifikasi AIED dini dan perawatan medis
yang cepat dapat menghasilkan hasil pendengaran yang dapat diterima. Makalah ini
menjelaskan fitur klinis AIED dan menawarkan bagan alur diagnostik untuk digunakan
dalam penilaian klinis kondisi ini. audiolog dan rheumatologist direkomendasikan,
untuk mencapai manajemen multidisiplin dari entitas langka ini ,karena identifikasi
AIED dini dan perawatan medis yang cepat dapat menghasilkan hasil pendengaran yang
dapat diterima. Makalah ini menjelaskan fitur klinis AIED dan menawarkan bagan alur
diagnostik untuk digunakan dalam penilaian klinis kondisi ini.

Kata Kunci
AIED, penyakit autoimun, gangguan pendengaran, sistem kekebalan tubuh, telinga
bagian dalam, steroid
Pendahuluan
Penyakit telinga bagian dalam autoimun (AIED) telah didefinisikan sebagai kondisi
gangguan pendengaran sensorineural bilateral (SNHL), yang disebabkan oleh respons
sistem kekebalan yang 'tidak terkendali'.Perkiraan kejadian tahunan AIED adalah <5
kasus per 100.000 dan perkiraan prevalensinya sekitar 15/100.000 (di Amerika Serikat,
perkiraan prevalensi AIED tahunan adalah 45.000 pasien); dilaporkan bahwa AIED
lebih banyak pada wanita, pada dekade ketiga dan keenam kehidupan mereka. AIED
dianggap bertanggung jawab untuk <1% dari semua kasus SNHL, bahkan jika banyak
kasus AIED mungkin tetap tidak terdiagnosis karena fakta bahwa tes diagnostik spesifik
tidak tersedia saat ini. Ekspresi klinis AIED adalah SNHL bilateral progresif dan tidak
selalu simetris, berkembang secara progresif antara 3 sampai 90 hari, yang biasanya
merupakan efek samping dari terapi steroid dan imunosupresif . AIED dianggap
‘primer’ ketika telinga bagian dalam adalah satu-satunya organ terpengaruh; namun,
pada 15%–30% kasus, AIED bersifat 'sekunder', seperti yang terjadi pada penyakit
autoimun sistemik. Tujuan dari makalah ini adalah (1) untuk menggambarkan gambaran
klinis dan (2) untuk menyajikan diagram alur diagnostik untuk penilaian diagnostik

AIED.

Metode

Basis data PubMed, Embase, dan Cinahl digeledah selama 10 tahun terakhir (dari Januari
2008 hingga Desember 2017). Artikel teks lengkap diperoleh dalam kasus di mana judul,
abstrak, atau kata kunci menunjukkan bahwa penelitian mungkin memenuhi syarat untuk
ulasan ini. Istilah tajuk subjek medis (MeSH) yang dicari mencakup kunci pencarian
berikut: penyakit autoimun, gangguan pendengaran, sistem kekebalan, telinga bagian
dalam.Pencarian dilakukan sesuai dengan kriteria pedoman Preferred Reporting Items
for Systemic review and Meta-Analyses (PRISMA) (http:// www.prisma-statement.org/):
dilakukan secara independen dan dibatasi untuk makalah dalam bahasa Inggris bahasa
(lihat Tabel 1). Kriteria inklusi adalah seri klinis dan makalah ulasan. Kriteria
pengecualian adalah (1) tidak tersedianya teks lengkap; (2) manuskrip bukan dalam
bahasa Inggris dan (3) laporan kasus.

Awalnya, jumlah makalah yang diidentifikasi adalah 385, tetapi makalah lain (64) juga
diidentifikasi dari referensi dalam literatur yang diterbitkan dengan total 449
dokumen. Para penulis secara kritis mengevaluasi makalah yang dipilih, dengan
membaca abstrak dan/atau teks, untuk memutuskan apakah makalah yang
teridentifikasi relevan dengan pencarian ini atau tidak. Dalam hal ini, kriteria inklusi
adalah untuk seri klinis, makalah dengan kelompok pasien yang memadai dipelajari
(n>20); untuk ulasan, makalah yang diterbitkan di jurnal dan makalah yang relevan
menunjukkan metode yang ketat dan pelaporan yang ketat. Akhirnya, 50 makalah
menghasilkan sesuai untuk ulasan ini menurut semua penulis.

Patogenesis AIED
Serangan yang tidak terkendali terhadap antigen telinga bagian dalam, yang menghasilkan
respon sel T dan pengembangan autoantibodi, telah diusulkan sebagai mekanisme
patogenetik AIED. Proses imunologi ini dapat mengakibatkan gangguan koklea dan
vestibular. Kerusakan endokoklear yang paling sering dilaporkan adalah vaskulitis koklea,
atrofi organ corti, otospongiosis kapsul telinga, hidrops endolimfatik, dan degenerasi
ganglion spiral.

Sampai saat ini, timbulnya SNHL yang dimediasi oleh kekebalan masih belum dipahami
dengan baik, disebabkan oleh (1) kesulitan dalam mengakses struktur anatomi telinga
bagian dalam, dengan alat diagnostik yang tersedia; (2) data yang tidak dapat diandalkan
diperoleh dari studi darah tepi dan (3) kurangnya model hewan yang ideal.

Data dalam literatur menunjukkan bahwa kantung endolimfatik dapat terlibat

terutama dalam patogenesis AIED.7Banyak antigen di telinga bagian dalam dan
mungkin di kantung endolymphatic telah dikenali sebagai kemungkinan target
AIED.7Di antara mereka, cochlin, protein matriks ekstraseluler yang secara khusus ada
di telinga bagian dalam, telah diusulkan sebagai kemungkinan antigen koklea yang
terlibat dalam mekanisme patogenetik AIED: antibodi anti-cochlin telah terdeteksi
dalam kelompok kecil pasien yang terkena AIED dan mungkin menganjurkan respon
antibodi spesifik koklea.

Setelah aktivasi respon imun dan pelepasan interleukin (IL)-1β,7respons autoimun

dipromosikan dan leukosit dan imunoglobulin sirkulasi yang diaktifkan dapat
menargetkan, dengan kemotaksis, telinga bagian dalam sebagai respons terhadap
rangsangan antigenik.7Limfosit yang teraktivasi melintasi penghalang labirin darah
(kemungkinan memasuki koklea sepanjang vena spiral modiolar dari skala timpani) dan
mencapai kantung endolimfatik.7Faktor nekrosis tumor (TNF) juga dianggap sebagai
sitokin pro-inflamasi yang mempromosikan respons autoimun.7Patogenesis AIED bisa
menjadi konsekuensi dari (1) pengendapan kompleks imun yang bersirkulasi
(bertanggung jawab untuk respons imun tipe III); (2) autoantibodi vestibule-koklear
(bertanggung jawab untuk respons imun tipe II, cedera yang dimediasi oleh antibodi
sitotoksik); (3) vaskulitis; (4) mikro-trombosis dan (5) perubahan elektrokimia.

Untuk mempelajari peran imunitas humoral dalam patogenesis labirinitis yang

dimediasi imun, model hewan spesifik telah digunakan,8ditandai dengan tingginya
tingkat sirkulasi autoantibodi anti- DNA dan kompleks imun (C3H/lpr dan tikus MRL/
lpr), dengan hasil yang bervariasi.

Gambaran klinis AIED

Ekspresi klinis AIED dapat heterogen, tetapi dalam kebanyakan kasus (80%) pasien
menunjukkan 30 dB, atau lebih tinggi, SNHL bilateral dan asimetris. Yang terakhir
ditandai dengan onset progresif cepat selama beberapa minggu atau bulan (biasanya
berkembang secara progresif antara 3 dan 90 hari). Defisit pendengaran terkadang
menunjukkan fluktuasi ambang batas. Seringkali, pada tahap awal AIED, hanya satu
telinga yang terpengaruh. Perhatian khusus harus diberikan pada waktu onset SNHL,
untuk membedakan kokleopati autoimun dari SNHL mendadak (ditandai dengan onset
mendadak dalam 3 hari atau kurang) atau dari SNHL terkait usia (presbikusis dengan
progresifitas umum). Onset terlambat).

Pada sekitar 50% pasien AIED, gangguan pendengaran juga terkait dengan gejala
vestibular, seperti ketidakseimbangan dan intoleransi gerak, ataksia, dan vertigo
posisional atau episodik. Dalam 25%–50% kasus, tinnitus dan telinga penuh juga dapat
terjadi. Dalam beberapa kasus, profil gangguan pendengaran menunjukkan komponen
konduktif (pada sekitar 33% pasien yang terkena granulomatosis dengan poliangiitis,
gangguan pendengaran konduktif dapat disebabkan oleh keterlibatan tuba Eustachius
dan/atau mukosa telinga tengah). Hingga 30% kasus, AIED adalah sekunder dari
penyakit autoimun sistemik seperti lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, atau
sindrom granulomatosis Wegener Sjögren

Diagnosis dan pengobatan AIED

Saat ini, tidak ada kriteria diagnostik standar atau tes patognomonik yang dapat
diandalkan untuk diagnosis AIED. Oleh karena itu, diagnosis diperantarai kekebalan
gangguan kokleovestibular didasarkan pada gejala klinis, tes laboratorium
(menunjukkan adanya antibodi dalam serum atau sel T teraktivasi terhadap antigen
telinga bagian dalam) dan pada respons yang baik terhadap pengobatan imunosupresif.
Bagan alir yang mungkin digunakan untuk penilaian diagnostik penyakit AIED
diusulkan pada Tabel 2.
Telah dinyatakan bahwa jawaban klinis terhadap pemberian steroid dapat dianggap
sebagai kriteria diagnostik klinis untuk AIED; namun, hanya sebagian kecil pasien
(14%) yang responsif terhadap steroid. Tes laboratorium merupakan alat diagnostik
penting lainnya untuk AIED (lihat Tabel 2): evaluasi serologis, tes skrining antigen
nonspesifik, dan tes darah lainnya dapat menyoroti kemungkinan gangguan imunologi
sistemik atau mengesampingkan kondisi yang menyerupai penyakit autoimun. Ketika
gejala atau tanda autoimun tidak ada, tes serologis ini menunjukkan nilai yang
terbatas dan juga sangat mahal; seringkali pemeriksaan laboratorium ini juga
dilakukan untuk mengecualikan diagnosis banding lainnya (seperti penyakit telinga
bagian dalam lupus eritematosus sistemik, penyakit Lyme). Namun, tes laboratorium
harus direkomendasikan pada semua pasien dengan suspek AIED.
Beberapa penulis juga menyelidiki antibodi spesifik koklea untuk meningkatkan
spesifisitas diagnosis AIED, seperti anti-β-tubulin, anti-β- aktin, anti-kochlin, tetapi
data asertif masih kurang. Juga, analisis fenotip limfosit darah tepi telah diusulkan
dalam pendekatan diagnostik untuk AIED, mengingat penurunan jumlah limfosit
CD4+ dan CD8+ dalam beberapa kasus. Evaluasi rheumatological dianjurkan, untuk
mengelola dengan baik kemungkinan gangguan autoimun sistemik primer, tetapi
juga untuk memantau pengobatan imunosupresif.

Terutama selama tahap awal AIED yang mungkin menunjukkan fluktuasi SNHL,
diagnosis banding dengan penyakit Meniere (bila dikaitkan dengan tinitus, kepenuhan
aural, dan gangguan vestibular) harus dipertimbangkan. Pada dasarnya, AIED adalah
diagnosis eksklusi, dicurigai dalam kasus SNHL progresif yang terdokumentasi, ketika
penyebab etiologi lainnya telah disingkirkan. Untuk alasan ini, dalam kasus SNHL
idiopatik, pencitraan resonansi magnetik (MRI) harus dilakukan, untuk mengecualikan
patologi retrokoklear, dan mungkin untuk mempelajari fitur telinga bagian dalam.

Diagnosis banding AIED lainnya diwakili oleh pembesaran sindrom saluran air
vestibular, hipertensi endokrin, dan penyakit Charcot-Marie-Tooth. Pengobatan utama
AIED adalah dengan kortikosteroid (lihat Tabel 2). AIED adalah salah satu dari sedikit
bentuk SNHL yang dapat dibalik, berpotensi memanfaatkan perawatan medis yang
cepat. Dalam kasus respon terapeutik dan peningkatan pendengaran audiometri pada
akhir 4 minggu pengobatan, telah direkomendasikan untuk melanjutkan pemberian
steroid sampai stabilisasi klinis dan kemudian mengurangi dosis kira-kira 6 bulan; jika
tidak, pada pasien non-responder, steroid harus dikurangi selama 10-14 hari. Menurut
Broughton et al., respon terhadap pengobatan didefinisikan sebagai positif jika
terdapat peningkatan rata-rata nada murni (PTA). > 10 dB dan peningkatan >12% dalam
tingkat diskriminasi kata.Seperti yang telah disebutkan, tidak semua pasien AIED
mendapat manfaat dari penggunaan steroid. Awalnya, sekitar 70% mungkin berespon
terhadap terapi steroid, namun lama kelamaan efeknya mungkin menurun. Data dalam
literatur menunjukkan bahwa perkiraan kemanjuran nyata pengobatan steroid hanya
14%.

Untuk pasien AIED yang tidak responsif terhadap kortikosteroid atau yang menjadi
refrakter terhadap steroid atau yang tidak toleran terhadap efek samping steroid,
pengobatan imunosupresif alternatif atau agen hemat steroid telah diusulkan.2Agen
sitotoksik (seperti metotreksat, siklofosfamid, azatioprin) telah digunakan sebagai obat
alternatif yang memungkinkan, meskipun dengan hasil yang terbatas.

Di antara obat imunosupresif, siklosporin A, mikofenolat mofetil dan azatioprin telah

diusulkan dalam rangkaian kasus kecil dan hingga saat ini, tidak ada cukup bukti yang
mendukung penggunaannya pada rangkaian besar.1–4Terakhir, penggunaan agen
biologis (seperti rituximab) dan plasmapheresis telah diusulkan, tetapi pengamatan ini
memerlukan verifikasi klinis tambahan.

Alat bantu dengar telah direkomendasikan untuk mengobati gangguan pendengaran dan
untuk mencapai pemulihan ambang saat perawatan medis tidak efisien. Implantasi
koklea tetap menjadi strategi rehabilitatif yang paling efisien untuk pasien AIED yang
menunjukkan SNHL yang mendalam dan ireversibel.

Sebagai kesimpulan, AIED mewakili SNHL bilateral progresif yang jarang berfluktuasi
dan seringkali asimetris yang biasanya terjadi selama berminggu-minggu hingga
berbulan-bulan.

Mekanisme inflamasi dan patogenetik yang dimediasi kekebalan masih belum

sepenuhnya diketahui, tetapi identifikasi AIED dini dan perawatan medis yang cepat
mungkin menghasilkan hasil yang dapat diterima. Sampai saat ini, tidak ada tes
diagnostik spesifik yang tersedia dan penyakit kokleovestibular yang dimediasi imun
tetap menjadi diagnosis eksklusi yang menantang. Kolaborasi yang erat antara
otolaryngologists, audiologists dan rheumatologists direkomendasikan untuk mencapai
manajemen multidisiplin yang lebih sesuai dari entitas langka ini, sejak tahap
diagnostik awal, hingga strategi terapi dan rehabilitatif. Pasien harus ditindaklanjuti
dengan audiogram bulanan jika terjadi fluktuasi ambang dan kemudian setiap 6
bulan, dengan mempertimbangkan kemungkinan perkembangan.

Studi klinis kohort yang lebih besar diperlukan untuk meningkatkan pengetahuan
tentang etiopatogenesis AIED; pemahaman yang lebih baik tentang jalur molekuler
dan intraseluler dan lingkungan sitokin/molekuler yang terlibat dalam kerusakan
koklea dapat menyoroti kemungkinan target farmakologis baru untuk pengobatan
AIED.