PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN PADA BBL

Pengkajian BBL Dilakukan Pada:

Tempat
Hari/Tanggal
Pukul
Pengkaji
Pembimbing Klinik
Pembimbing Akademik

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS BAYI PENANGGUNG JAWAB
Nama Nama

STATUS IBU Status

hubungan
dengan bayi
Nama Umur
Umur Agama
Agama Pendidikan
Pendidikan Pekerjaan
Pekerjaan Alamat
Alamat skrg No. HP
No. HP
Gol. Darah
2. Riwayat kelahiran sampai dengan umur 1 jam:

Catatan:
3. Masalah yang terjadi dan penanganan sesaat setelah lahir
Masalah:
Penanganan:
4. Riwayat penyakit pada keluarga/orang serumah:

5. Riwayat Kebiasaan di keluarga/orang serumah/lingkungan:

 B. DATA OBJECTIVE
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum Kondisi Bayi secara umum:
 Warna Kulit:
 Pergerakan:
 Menangis Ya: kuat/ merintih Tidak
Heart Rate
TTV

Pernafasan
Suhu
BB
PB
Antropometri

Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar Perut
2. Pemeriksaan fisik secara umum (lampirkan Ballard Score untuk menilai kematuran
jika
ada indikasi BBLR)
Kepala dan wajah
Leher dan bahu
Dada
Punggung dan Abdomen
Ekstremitas
Refleks:
- rooting
- sucking
- swallowing
- moro
- tonic neck
- palmar graps
- Babinski
Anogenetalia
3. Pemeriksaan penunjang:
4. Lampiran Tabel Ballard Score:
 C. ASSESSMENT

D. PLAN Petugas
1. Berikan KIE Mandiri:
Ibu
Kolaborasi:
Bapak

Keluarga

2. Pemeriksaan Mandiri:
Kolaborasi:
Rujukan:
3. Tindakan Mandiri:
Kolaborasi:
Rujukan:
4. Kunjungan

E. Tanggal/Waktu IMPLEMENTATION Tanda Tanda

Tangan Tangan
Petugas Klien
1. Berikan KIE
Ibu

Bapak

Keluarga

2. Pemeriksaan
3. Tindakan
F. EVALUATION

Palembang, …………………
Perencana asuhan

________________
 SOAP PERKEMBANGAN
KN 1
Pengkajian Neonatus Dilakukan Pada :
a. Tempat :
b. Hari/Tanggal :
c. Pukul :
d. Pengkaji :
e. Pembimbing Klinik :

A. SUBJECTIVE

B. OBJECTIVE

C. ASSESSMENT

D. PLAN Petugas
1. Berikan KIE Mandiri:
Ibu
Kolaborasi:
Bapak

Keluarga

2. Pemeriksaan Mandiri:
Kolaborasi:
Rujukan:
3. Tindakan Mandiri:
Kolaborasi:
Rujukan:
4. Kunjungan

E. Tanggal/Waktu IMPLEMENTATION Tanda Tanda

 Tangan Tangan
Petugas Klien
1. Berikan KIE
Ibu

Bapak

Keluarga

2. Pemeriksaan
3. Tindakan

F. EVALUATION