KOPS PUSKESMAS

Kepala Puskesmas ... (nama Puskesmas) memberikan Penugasan Klinis

kepada: ...............................................
(nama tenaga kesehatan)
Untuk memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas ... (nama
Puskesmas) sesuai dengan surat ketetapan kewenangan klinis
nomor: ........... . Penugasan klinis ini berlaku sampai dengan tanggal ....
atau waktu lain dalam hal terjadi perubahan kewenangan klinis sesuai
dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... . ...

(nama kota), ... (tanggal)

Kepala Puskesmas ... ...
(nama kepala Puskesmas)
NIP ...