Perihal : Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

Rangkasbitung, 16 Mei 2019

Kepada Yth
Ket. Pengadilan Negeri Rangkasbitung
Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama : TURIAH
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 05-06-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pining RT. 003/001 Desa Bojongcae Kec. Cibadak Kab. Lebak
Selanjutnya disebut sebagai : PEMOHON

Dengan ini pemohon hendak mengajukan permohonan perbaikan akta kelahiran anak pemohon dengan
alasan - alasan sebagai berikut :
- Bahwa pemohon Warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk Nomor :
3602184506750005 tanggal 02-09-2016 yang dikeluarkan dari Kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Lebak;
- Bahwa pemohon telah melangsungkan perkawinan dengan seorang laki-laki yang bernama SUHADI
berdasarkan kutipan Akta Nikah Nomor : 827/73/XI/1992 Tanggal 10 – 11 – 1992 yang dikeluarkan oleh
Kantor Urusan Agama Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak;
- Bahwa anak pemohon yang bernama SALSABILA yang lahir di Lebak Tanggal 24 Oktober 2012
berdasarkan Akta Kelahiran Nomor : 3602-LU-03122012-0008 Tanggal : 03 Desember 2012 yang
dikeluarkan dari Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lebak karena kealpaan
pemohon dalam penulisan nama SALSABILA yang tertera di Akta kelahiran yang semula dirubah menjadi
NAILA FARISA
- bahwa maksud dan tujuan pemohon memperbaiki Akta Kelahiran anak pemohon tersebut adalah
dikarenakan anak yang sering sakit-sakitan, sedangkan untuk memperbaiki Akta Kelahiran tersebut terlebih
dahulu perlu Penetapan dari Pengadilan Negeri Rangkabitung.

Berdasarkan ha;-hal tersebut diatas Pemohon dihadapan Ketua Pengadilan Negeri Rangkasbitung kiranya
dapat menerima permohonan ini serta menetapkan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Memberikan ijin kepada pemohon untuk memperbaiki akta kelahiran anak pemohon nomor : 3602-LU-
03122012-0008 Tanggal : 03 Desember 2012 yang semula tertulis SALSABILA dirubah Menjadi NAILA
FARISA
3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lebak untuk
memperbaiki akta Kelahiran anak pemohon tersebut diatas dalam buku Register yang sedang berjalan;
4. Membebankan biaya permohonan kepada pemohon.

Demikian permohonan ini dan atas terkabulnya permohonan, pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

TURIAH