Self Assessment Pemenuhan

Persyaratan Minimal_Klinik.

(Peraturan Pemerintah RI No. 5

Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko,
Lampiran I. Kode KBLI: 86104.
Aktivitas Klinik Pemerintah dan/atau
Kode KBLI: 86105 Aktivitas Klinik
Swasta; Peraturan Menteri
Kesehatan No. 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha
dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Bidang Kesehatan,
Sistem Manajemen Usaha).

Self Assessment Pemenuhan

Persyaratan Minimal_Klinik
Self Assessment Pemenuhan Persyaratan Minimal Klinik pada Peraturan
Menteri Kesehatan RI No. 14 Tahun 2021 halaman 756-selesai.
Contoh Format 2

Dokumen SELF ASSESSMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama: ……………………………………………………………….
2. Jabatan: Penanggung Jawab Klinik ……………………………..
3. Ponsel: ………………………………………………………………
4. Email: ……………………………………………………................

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik: Klinik …………………………………………….
2. Jenis Klinik: Pratama / Utama *coret salan satu
3. Jenis Pelayanan Klinik: Rawat Jalan / Rawat Inap *coret salan satu
4. Alamat Lengkap Klinik: Jalan ………………………………….
5. Telp Klinik: ………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan: O 24 jam O 8 jam/hari O … jam/hari
**beri tanda cheklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang

Dimiliki (halaman 756-757)
Lihat Tabel A di video.

No Kriteria Assessment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik dasar Wajib untuk Klinik Pratama
2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
3. Pelayanan gawat
darurat
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care
6. Pelayanan rehabilitasi
medis dasar
7. Pelayanan rehabilitasi
NAPZA
8. Pelayanan kefarmasian Wajib untuk Klinik Rawat Inap
9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat Inap
Laboratorium
10 Pelayanan radiologi
.
11 Pelayanan persalinan
.
 12 Pelayanan gizi
.
13 Pelayanan sterilisasi
.
14 Tambahan bila ada
.

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik (halaman 757-760)

Lihat Tabel B di video.

No Kriteria Assessment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik
bersifat permanen dan
tidak bergabung fisik
bangunannya dengan
tempat tinggal
perorangan (kecuali
Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik
memperhatikan fungsi
keamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian pelayanan
serta perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang termasuk
penyandang disabilitas,
anak-anak dan lanjut
usia
3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik harus
bebas asap rokok
4. Terpasang papan nama
dengan ukuran minimal
1 m² dengan dasar
putih huruf hitam yang
memuat informasi:
 Jenis Klinik (pratama
atau utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik
5. Ruang Penerimaan:
 1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu
Nama dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu Klinik
6. Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang Pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagnostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik
kesehatan gigi dan Pratama yang
mulut menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang Tindakan
4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan
darurat ruang tindakan
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap
yang menyelenggarakan
persalinan
7) Ruang nifas/ruang Bagi klinik rawat inap
rawat inap ibu dan yang menyelenggarakan
bayi persalinan
8) Ruang lainnya ……
(sebutkan)
7. Ruang Penunjang
Medik:
1) Ruang radiologi Bagi klinik rawat inap
yang menyelenggarakan
pelayanan radiologi
2) Ruang/instalasi Bagi klinik rawat inap
farmasi yang menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian
3) Laboratorium Bagi klinik rawat inap
yang menyelenggarakan
pelayanan laboratorium
4) Ruang/fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan di ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan
5) Ruang lainnya …..
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang Non
Medik
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang umum Sesuai kebutuhan
 3) Kamar mandi/WC Minimal 1 untuk klinik
rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga petugas Wajib untuk klinik rawat
inap
5) Ruang dapur/pantry Wajib untuk klinik rawat
inap
6) Parkir kendaraan Wajib ada
bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk klinik rawat
ambulance inap dan klinik yang
memiliki ambulans.
8) Ruang lainnya …..
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik (halaman 760-761)

Lihat Tabel C di video

No Kriteria Assessment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan sanitasi
4. Pengolahan limbah cair
5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
7. Sistem proteksi
kebakaran
8. Sistem proteksi petir
9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat inap
10 Sistem komunikasi
.
11 Prasarana lainnya …
. (sebutkan)

D. Peralatan Klinik (halaman 761-767)

Lihat Tabel D di video D

Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

No Kriteria Standar Hasil (√) Keterangan

Assessment Minimal
Jumlah satua Ya/ada tidak Jumlah Satuan Catt
n
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam tempat RJ: 2 buah buah
alat steril RI: 3
 2. Bingkai dan lensa RJ: 1 set set
uji-coba untuk RI: 1
pemeriksaan refraksi
3. Buku Ishihara Tes RJ: 1 buah buah
RI: 1
4. Corong RJ: 1 set set
telinga/speculum RI: 1
telinga ukuran kecil,
besar, sedang
5. Nierbeken besar RJ: 2 buah buah
RI: 2
6. Garputala 512 Hz, RJ: 1 set set
1024 Hz, 2084 Hz RI: 1
7. Handle dan kaca RJ: 1 set set
nasopharing RI: 1
8. Kaca pembesar RJ: 1 buah buah
untuk diagnostic RI: 1
(lup)
9. Lampu kepala / RJ: 1 buah buah
Head Lamp + RI: 1
Adaptor AC/DC
10. Lampu senter untuk RJ: 1 buah buah
periksa untuk RI: 1
periksa / pen light
11. Metline (pengukur RJ: 1 buah buah
lingkar pinggang) RI: 1
12. Ophtalmoscope RJ: 1 buah buah
RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah buah
RI: 1
14. Palu refleks (reflex RJ: 1 buah buah
hammer) RI: 1
15. Pelilit kapas / cotton Sesuai buah
applicator kebutuhan
16. Skinfold calliper RJ: 1 buah buah
RI: 1
17. Snellen chart 2 jenis RJ: 1 buah buah
(E Chart + Alphabet RI: 1
Chart)
18. Spekulum vagina RJ: 1 set set
(cocor bebek RI: 1
sedang)
19. Spekulum hidung RJ: 1 buah buah
dewasa RI: 1
20. Spekulum hidung RJ: 1 buah buah
anak RI: 1
21. Sphygmomanomete RJ: 1 buah buah
r untuk dewasa RI: 1
22. Manset RJ: 1 buah buah
 Sphygmomanomete RI: 1
r untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah buah
RI: 1
24. Sudip lidah / spatula Sesuai
lidah kebutuhan
25. Meja periksa dan RJ: 1 buah buah
perlengkapannya RI: 1
26. Termometer RJ: 1 buah buah
RI: 1
27. Timbangan dewasa RJ: 1 buah buah
RI: 1
28. Timbangan bayi RJ: 1 buah buah
RI: 1
29. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai
kebutuhan
31. Povidone Iodine Sesuai
kebutuhan
32. Kapas Sesuai
kebutuhan
33. Kasa non steril Sesuai
kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai
kebutuhan
35. Masker Sesuai
kebutuhan
36. Sabun tangan atau Sesuai
antiseptik kebutuhan
37. Sarung tangan steril Sesuai
kebutuhan
38. Sarung tangan non Sesuai
steril kebutuhan
39. Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah buah
RI: 1
41. Baskom cuci tangan RJ: 1 buah buah
RI: 1
42. Tempat tidur RJ: 1 buah buah
perawatan RI: 1
43. Lampu spiritus RJ: 1 buah buah
RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah buah
RI: 1
45. Meja instrument RJ: 1 buah buah
 RI: 1
46. Meteran tinggi RJ: 1 buah buah
badan RI: 1
47. Perlak RJ: 1 buah buah
RI: 1
48. Pispot RJ: 1 buah buah
RI: 1
49. Kebutuhan linen RJ: 1 buah buah
(sarung bantal, RI: 1
sprei, selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah buah
membersihkan RI: 1
peralatan
51. Penghitung waktu / RJ: 1 buah buah
timer RI: 1
52. Tempat sampah RJ: 3 buah buah
tertutup (medis dan RI: 3
non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah buah
penyimpanan jarum RI: 1
bekas
54. Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
55. Kursi kerja RJ: 3 unit unit
RI: 3
56. Lemari arsip RJ: 1 unit unit
RI: 1
57. Meja tulis RJ: 1 unit unit
RI: 1
58. Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku register Sesuai
pelayanan kebutuhan
60. Formular dan surat Sesuai
keterangan lain kebutuhan
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
61. Formular Informed Sesuai
Consent kebutuhan
62. Formulir rujukan Sesuai
kebutuhan
63. Kertas resep Sesuai
kebutuhan
64. Surat Keterangan Sesuai
Sakit kebutuhan
65. Surat Keterangan Sesuai
 Sehat kebutuhan
66. Tambahan
bila ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut (Halaman 767-781)
Lihat Tabel E di video

No Kriteria Standar Minimal Hasil (√) Keterangan

Assessment Jumlah satua Ya/ada tidak Jumlah Satuan Catt
n
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Bein Lurus Besar Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
2. Bein Lurus Kecil Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
3. Bor Intan (Diamond Klinik set set
Bur Asorted) untuk Pratama
Air Jet Hand Piece drg: 1
(High Speed): Klinik
round, inverted dan Pratama
fissure :1
4. Bor Intan Kontra Klinik set set
Angle Hand Piece Pratama
Conventional (Low drg: 1
speed): round, Klinik
inverted dan fissure Pratama
:1
5. Ekskavator (Besar) Klinik buah buah
Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama
: 10
6. Ekskavator (Kecil) Klinik buah buah
Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama
: 10
7. Gunting Operasi Klinik set set
Gusi (Wagner) (12 Pratama
 cm) drg: 1
Klinik
Pratama
:2
8. Handpiece Contra Klinik buah buah
Angle Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
9. Handpiece Straight Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
10. Kaca Mulut Datar Klinik buah buah
No. 4 Tanpa Pratama
Tangkai drg: 4
Klinik
Pratama
: 10
11. Arteri Klem / Klinik buah buah
Pemegang Jarum Pratama
Jahit (Mathieu drg: 1
Standar) Klinik
Pratama
:2
12. Set Kursi Gigi Klinik buah buah
Elektrik yang terdiri Pratama
dari: drg: 1
Klinik
Pratama
:2
13. Jarum exterpasi* Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
14. Jarum K-File (15- Klinik buah buah
40)* Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
15. Jarum K-File (45- Klinik buah buah
80)* Pratama
drg: 1
Klinik
 Pratama
:2
16. Light Curing Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
17. Pelindung Jari Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
18. Pemegang Matriks Klinik buah buah
(Matriks Holder) Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
19. Penahan lidah Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
20. Pengungkit Akar Klinik buah buah
Gigi Kanan Mesial Pratama
(Cryer Distal) drg: 1
Klinik
Pratama
:2
21. Pengungkit Akar Klinik buah buah
Gigi Kanan Mesial Pratama
(Cryer Mesial) drg: 1
Klinik
Pratama
:2
22. Periodontal Probe Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
23. Penumpat Semen Klinik buah buah
Pratama
drg: 2
Klinik
Pratama
:4
24. Pinset Gigi Klinik buah buah
Pratama
drg: 2
Klinik
Pratama
:4
25. Polishing Bur Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
26. Skeler Standar, Klinik buah buah
Bentuk Cangkul Kiri Pratama
(Type drg: 1
Chisel/Mesial) Klinik
Pratama
:2
27. Skeler Standar, Klinik buah buah
Bentuk Cangkul Pratama
Kanan (Type drg: 1
Chisel/Mesial) Klinik
Pratama
:2
28. Skeler Standar, Klinik buah buah
Bentuk Tombak Pratama
(Type Hook) drg: 1
Klinik
Pratama
:2
29. Skeler Standar, Klinik buah buah
Black Kiri dan Pratama
Kanan (Type drg: 1
Chisel/Mesial) Klinik
Pratama
:2
30. Skeler Standar, Klinik buah buah
Black Kiri dan Kiri Pratama
(Type drg: 1
Chisel/Mesial) Klinik
Pratama
:2
31. Skeler Ultrasonik Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
32. Sonde Lengkung Klinik buah buah
Pratama
 drg: 4
Klinik
Pratama
: 10
33. Sonde Lurus Klinik buah buah
Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama
: 10
34. Spatula Pengaduk Klinik buah buah
Semen Ionomer Pratama
drg: 2
Klinik
Pratama
:2
35. Set Tang set set
Pencabutan gigi
dewasa (set)
1) Tang gigi Klinik
incisivus rahang Pratama
atas dan bawah drg: 1
Klinik
Pratama
:1
2) Tang gigi caninus Klinik set set
rahang atas dan Pratama
bawah drg: 1
Klinik
Pratama
:1
3) Tang gigi Klinik set set
premolar rahang Pratama
atas drg: 1
Klinik
Pratama
:1
4) Tang gigi molar Klinik set set
rahang atas, kiri Pratama
dan kanan drg: 1
Klinik
Pratama
:1
5) Tang gigi molar Klinik set set
3 rahang atas, Pratama
kiri dan kanan drg: 1
Klinik
Pratama
:1
6) Tang gigi Klinik set set
 premolar rahang Pratama
bawah drg: 1
Klinik
Pratama
:1
7) Tang gigi molar Klinik set set
rahang bawah Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
8) Tang gigi molar Klinik set set
3 rahang bawah Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
9) Tang sisa akar Klinik set set
gigi anterior Pratama
rahang atas drg: 1
Klinik
Pratama
:1
10) Tang sisa Klinik set set
akar gigi Pratama
posterior rahang drg: 1
atas Klinik
Pratama
:1
11) Tang sisa Klinik set set
akar gigi rahang Pratama
bawah drg: 1
Klinik
Pratama
:1
36. Set Tang set set
pencabutan gigi
anak
1) Tang gigi Klinik
anterior rahang Pratama
atas drg: 1
Klinik
Pratama
:1
2) Tang gigi molar Klinik set set
rahang atas Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
 3) Tang gigi molar Klinik set set
rahang bawah Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
4) Tang gigi sisa Klinik set set
akar gigi rahang Pratama
atas drg: 1
Klinik
Pratama
:1
5) Tang gigi Klinik set set
anterior rahang Pratama
bawah drg: 1
Klinik
Pratama
:1
6) Tang sisa akar Klinik set set
gigi rahang Pratama
bawah drg: 1
Klinik
Pratama
:1
37. Skalpel, Mata Pisau Klinik buah buah
Bedah (Besar) Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
38. Skalpel, Mata Pisau Klinik buah buah
Bedah (Kecil) Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
39. Skalpel, Tangkai Klinik buah buah
Pisau Oparasi Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
40. Kaca Mulut Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
41. Tambahan
bila ada
 PERLENGKAPAN
42. Baki Logam Tempat Klinik buah buah
Alat Steril Bertutup Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
43. Korentang Penjepit Klinik buah buah
Sponge (Foerster) Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
44. Lampu Spiritus Isi Klinik buah buah
120 cc Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
45. Lemari Peralatan Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
46. Lempeng Kaca Klinik buah buah
Pengaduk Semen Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
47. Tempat penyimpan Klinik buah buah
jarum bekas Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
48. Silinder Korentang Klinik buah buah
Steril Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
49. Sterilisator kering Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
50. Tempat Alkohol Klinik buah buah
 (Dappen Glass) Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
51. Toples Kapas Klinik buah buah
Logam dengan Pratama
Pegas dan Tutup drg: 1
(50 x 70 mm) Klinik
Pratama
:2
52. Toples Klinik buah buah
Pembuangan Pratama
Kapas (50 x 75 mm) drg: 1
Klinik
Pratama
:2
53. Nierbeken Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2
54. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Solution Sesuai
atau Desinfektan kebutuhan
lainnya
56. Sabun tangan atau Sesuai
antiseptic kebutuhan
57. Kasa Sesuai
kebutuhan
58. Benang Silk Sesuai
kebutuhan
59. Chromik Catgut Sesuai
kebutuhan
60. Alkohol Sesuai
kebutuhan
61. Kapas Sesuai
kebutuhan
62. Masker Sesuai
kebutuhan
63. Sarung tangan Sesuai
kebutuhan
64. Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
65. Kursi kerja Klinik unit unit
 Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
66. Lemari arsip Klinik unit unit
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
67. Meja tulis Klinik unit unit
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
68. Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69. Buku register Sesuai
pelayanan kebutuhan
70. Kartu Rekam Medis Sesuai
kebutuhan
71. Formulir Informed Sesuai
Consent kebutuhan
72. Formulir rujukan Sesuai
kebutuhan
73. Surat Keterangan Sesuai
Sakit kebutuhan
74. Formulir dan Surat Sesuai
Keterangan lain kebutuhan
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
75. Tambahan
bila ada

F. Peralatan Klinik Yang Meyelenggarakan Pelayanan Persalinan

(Rawat Inap) (halaman 781-794)
Lihat Tabel F di video

No Kriteria Standar Minimal Hasil (√) Keterangan

Assessment Jumlah satua Ya/ada tidak Jumlah Satuan Catt
n
SET OBSTETRI GINEKOLOGI
1. Bak instrument 3 buah buah
tertutup besar
(Obgin)
 2. Bak instrument 3 buah buah
tertutup kecil
3. Bak instrument 3 buah buah
tertutup Medium
4. Doppler 1 buah buah
5. Doyeri Probe 1 buah buah
Lengkung
6. Endotracheal Tube 3 buah buah
Dewasa 2,5
7. Endotracheal Tube 3 buah buah
Dewasa 3
8. Endotracheal Tube 3 buah buah
Dewasa 4
9. Gunting Benang 3 buah buah
10. Gunting Episiotomi 3 buah buah
11. Gunting Iris 3 buah buah
Lengkung
12. Gunting Operasi 3 buah buah
Lurus
13. Gunting Tali Pusat 3 buah buah
14. Klem Fenster / 3 buah buah
Klem Ovum
15. Klem Kasa 3 buah buah
(Korentang)
16. Klem Kelly / Klem 3 buah buah
Kocher Lurus
17. Klem Linen 3 buah buah
Backhauss
18. Klem Mosquito 3 buah buah
Halsted Lengkung
19. Klem Mosquito 3 buah buah
Halsted Lurus
20. Klem Pemasang 3 buah buah
Klip Hegenbarth
21. Lampu Periksa 1 buah buah
Halogen
22. Masker Oksigen + 2 buah buah
Kanula Nasal
Dewasa
23. Meja Instrumen 2 buah buah
24. Needle Holder 3 buah buah
Matheiu
25. Pelvimeter 1 buah buah
Obstetrik
26. Pinset Jaringan 3 buah buah
(Sirurgis)
27. Pinset Jaringan 3 buah buah
Semken
28. Pinset Kasa 3 buah buah
 (Anatomis)
29. Resusitator 1 set set
Dewasa
30. Retraktor Finsen 1 buah buah
Tajam
31. Setengah Kocher 3 buah buah
32. Skalpel No. 3 3 buah buah
33. Skalpel No. 4 3 buah buah
34. Spekulum (Sims) 5 buah buah
Besar
35. Spekulum (Sims) 5 buah buah
Kecil
36. Spekulum (Sims) 5 buah buah
Medium
37. Spekulum Cocor 5 buah buah
Bebek Grave
Besar
38. Spekulum Cocor 5 buah buah
Bebek Grave Kecil
39. Spekulum Cocor 5 buah buah
Bebek Grave
Medium
40. Standar infus 1 buah buah
41. Stetoskop Dewasa 1 buah buah
42. Stetoskop Janin / 1 buah buah
Fetoscope
43. Stilet untuk 1 buah buah
Pemasangan ETT
44. Tabung Oksigen 1 set set
dan Regulator
45. Tempat Klem Kasa 2 buah buah
(Korentang)
46. Tempat Tidur 1 set set
Periksa
(examination bed)
47. Tempat Tidur 1 set set
untuk Persalinan
48. Tensimeter 1 buah buah
Dewasa
49. Termometer 1 buah buah
Dewasa
50. Tambahan
bila ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)
51. Alligator Ekstraktor 3 buah buah
AKDR
52. Gunting Mayo 3 buah buah
CVD
53. Klem Kasa Lurus 3 buah buah
 (Sponge Foster
Straight)
54. Klem Penarik 3 buah buah
Benang AKDR
55. Sonde Uterus 3 buah buah
Sims
56. Tenaculum 3 buah buah
Schroeder
57. Tambahan
bila ada
SET RESISUTASI BAYI
58. Baby Suction 1 set set
Pump portable
59. Endotracheal 1 buah buah
Tube 2,5
60. Endotracheal 1 buah buah
Tube 3
61. Endotracheal 1 buah buah
Tube 3,5
62. Endotracheal 1 buah buah
Tube 4
63. Infant T piece 1 buah buah
resuscitator
dengan PEEP
64. Infant T piece 1 buah buah
System
65. Laringoscop 1 set set
Neonatus Bilah
Lurus (3 ukuran)
66. Meja Resusitasi 1 set set
dengan Pemanas
(Infant Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah buah
Concentrator
68. Penghisap Lendir 1 buah buah
DeLee (neonatus)
69. Pompa Penghisap 1 buah buah
Lendir Elektrik
70. Stetoskop Duplex 1 buah buah
Neonatus
71. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Alkohol Sesuai
kebutuhan
73. Benang Chromic Sesuai
Catgut kebutuhan
74. Desinfektan Sesuai
 kebutuhan
75. Gelang Bayi Sesuai
kebutuhan
76. Infus Set Dewasa 2 set set
77. Infus Set dengan 2 set set
Wing Needle untuk
Anak dan Bayi
nomor 23 dan 25
78. Jarum Jahit Tajam Sesuai
kebutuhan
79. Jarum Jahit Sesuai
Tumpul kebutuhan
80. Kantong Urin Sesuai
kebutuhan
81. Kapas Sesuai
kebutuhan
82. Kateter Folley Sesuai
Dewasa kebutuhan
83. Kateter Nelaton Sesuai
kebutuhan
84. Kateter intravena Sesuai
16 G kebutuhan
85. Kateter intravena Sesuai
18 G kebutuhan
86. Kateter intravena Sesuai
20 G kebutuhan
87. Kateter Penghisap 2 buah buah
Lendir Dewasa 10
88. Kateter Penghisap 2 buah buah
Lendir Dewasa 8
89. Nasogastric Tube 3 buah buah
Dewasa
90. Nasogastric Tube 3 buah buah
Dewasa 5
91. Pembalut Sesuai
kebutuhan
92. Pengikat tali pusat Sesuai
kebutuhan
93. Plester Non Sesuai
Woven kebutuhan
94. Sabun Cair untuk Sesuai
cuci tangan kebutuhan
95. Sarung Tangan Sesuai
kebutuhan
96. Sarung Tangan Sesuai
Panjang (Manual kebutuhan
Placenta)
97. Sarung Tangan Sesuai
Steril kebutuhan
 98. Spuit / Disposable 5 buah buah
Syringe (steril) 20
ml
99. Spuit / Disposable 5 buah buah
Syringe (steril) 10
ml
100 Spuit / Disposable 5 buah buah
. Syringe (steril) 5
ml
101 Spuit / Disposable 5 buah buah
. Syringe (steril) 3
ml
102 Spuit / Disposable 5 buah buah
. Syringe (steril) 1
ml
103 Three-Way 5 buah buah
. Stopcock (steril)
104 Tambahan
. bila ada
PERLENGKAPAN
105 Lemari Alat 1 unit unit
.
106 Lemari Obat 1 unit unit
.
107 Mangkok Iodine 1 buah buah
.
108 Pengukur Panjang 1 buah buah
. Bayi
109 Pengukur Tinggi 1 buah buah
. Badan
110 Pisau Pencukur 1 buah buah
.
111 Timbangan Bayi 1 buah buah
.
112 Timbangan 1 buah buah
. Dewasa
113 Tromol Kasa 1 buah buah
.
114 Waskom Bengkok 1 buah buah
. Ukuran 30 cm
115 Waskom Bengkok 1 buah buah
. Ukuran 23 cm
116 Tambahan
. bila ada
MEUBELAIR
117 Kursi Kerja 3 unit unit
.
118 Lemari Arsip 1 unit unit
.
119 Meja Tulis ½ biro 1 unit unit
.
120 Tambahan
. bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121 Formulir Informed Sesuai
. Consent kebutuhan
122 Formulir dan Surat Sesuai
. Keterangan lain kebutuhan
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
123 Formulir Laporan Sesuai
. kebutuhan
124 Formulir Partograf Sesuai
. kebutuhan
125 Formulir Sesuai
. Persalinan / nifas kebutuhan
dan KB
126 Formulir Rujukan Sesuai
. kebutuhan
127 Formulir Surat Sesuai
. Kelahiran kebutuhan
128 Formulir Surat Sesuai
. Kematian kebutuhan
129 Formulir Surat Sesuai
. Keterangan Cuti kebutuhan
Bersalin
130 Tambahan
. bila ada

G. Sesuai kebutuhan Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

(halaman 794)
Lihat Tabel G di video

No Kriteria Standar Minimal Hasil (√) Keterangan

Assessment Jumlah satua Ya/ada tidak Jumlah Satuan Catt
n
SET ASI
1. Breast Pump 1 buah buah
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Desinfektan Sesuai
Tangan kebutuhan
3. Cairan Desinfektan Sesuai
Ruangan kebutuhan
PERLENGKAPAN
4. Tempat Sampah 1 buah buah
Tertutup
 5. Waskom 1 buah buah
6. Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah buah
8. Meja untuk ganti 1 buah buah
popok bayi
9. Meja 1 buah buah
Perlengkapan

H. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang Rawat Inap (Halaman 794-806)

Lihat Tabel H di video

No Kriteria Standar Hasil (√) Keterangan

Assessment Minimal
Jumlah satuan Ya/ tidak Jumlah Satuan Catt
ada
SET RAWAT INAP
1. Acutes Respiratory 1 buah buah
Infection (ARI)
Sound Timer
2. Baki Instrumen 1 buah buah
Bertutup
3. Bak Instrumen 1 buah buah
Bertutup 30 X 30 cm
4. Brankar 1 buah buah
5. Gunting jaringan 1 buah buah
lengkung, Ujung
Tajam
6. Gunting jaringan 1 buah buah
lengkung, Ujung
Tumpul
7. Gunting jaringan 1 buah buah
lurus, Ujung Tajam
8. Gunting jaringan 1 buah buah
lurus, Ujung Tumpul
9. Gunting Mayo Lurus 1 buah buah
/ Lengkung
10. Gunting Pembuka 1 buah buah
Jahitan, Lurus
11. Kaca Pembesar 1 buah buah
12. Kanula Hidung 1 buah buah
13. Kateter, Selang 1 buah buah
Penghisap Lendir
Bayi
14. Kauter 1 buah buah
15. Klem Agrave, 14 1 buah buah
mm (Isi 100)
16. Klem Arteri, 12 cm, 1 buah buah
 Lengkung Dengan
Gigi 1 X 2 (Halstead
Mosquito)
17. Klem Arteri, 12 cm, 1 buah buah
Lengkung Tanpa
Gigi 1 X 2
(Halstead Mosquito)
18. Klem Arteri, 12 cm, 1 buah buah
Lurus Dengan Gigi
1 X 2 (Halstead
Mosquito)
19. Klem Arteri, 12 cm, 1 buah buah
Lurus Tanpa Gigi 1
X 2 (Halstead
Mosquito)
20. Klem Arteri, Lurus 1 buah buah
(Kelly)
21. Klem / Pemegang 1 buah buah
Jarum Jahit Dengan
Kunci (Baraquer)
22. Klem / Pemegang 1 buah buah
Jarum Jahit
(Mathieu Standar)
23. Klem / Pemegang 1 buah buah
Mata Pisau
(Baraquer)
24. Klem / Penjepit Kain 1 buah buah
(Kocher-Backhaus) /
Duk Klem
25. Klep Pengatur 1 buah buah
Oksigen Dengan
Humidifer
26. Korentang, 1 buah buah
Lengkung, Penjepit
Alat Steril (Cheattle)
27. Korentang, Penjepit 1 buah buah
Sponge (Foerster)
28. Lampu Periksa 1 buah buah
29. Lampu Senter 1 buah buah
30. Manset Anak; 1 buah buah
Dengan Velecro
31. Manset Dewasa 1 buah buah
32. Meja Instrumen 1 buah buah
33. Nebulizer 1 buah buah
34. Pinset Anatomis, 1 buah buah
14,5 cm
35. Pinset Anatomis, 18 1 buah buah
cm
36. Pinset Anatomis 1 buah buah
 (Untuk Spesimen)
37. Pinset Bedah, 14,5 1 buah buah
cm
38. Pinset Bedah, 18 cm 1 buah buah
39. Back Value Mask 1 buah buah
untuk dewasa *
40. Back Value Mask 1 buah buah
untuk bayi *
41. Selang Oksigen Sesuai
kebutuhan
42. Scalpel. Tangkai 1 buah buah
Pisau Operasi
43. Bidai Sesuai
kebutuhan
44. Sphygmomanomete 1 buah buah
r
45. Standar Infus 1 buah buah
46. Standar Waskom, 1 buah buah
Tunggal
47. Standar Waskom, 1 buah buah
Ganda
48. Stetoskop 1 buah buah
49. Suction Pump 1 buah buah
50. Sonde Dengan Mata 1 buah buah
14,5 cm
51. Sonde Pengukur 1 buah buah
Dalam Luka
52. Tabung Oksigen 1 buah buah
dengan Regulator
53. Termometer 1 buah buah
54. Tempat Tidur Rawat 5-10 buah buah
Inap
55. Torniket Karet 1 buah buah
56. Tromol Kasa / Kain 1 buah buah
Steril (125 X 120
Mm)
57. Tromol Kasa / Kain 1 buah buah
Steril (150 X 150
Mm)
58. Nierbeken 1 buah buah
59. Wing Needle Sesuai
kebutuhan
60. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
61. Cairan Antiseptik / Sesuai
Antimikroba kebutuhan
(Khlorheksidin
Glukonat 2-4%,
 Alkohol 60-90%)
62. Benang Cat Gut (15 Sesuai
Cm) Rol / Kaset kebutuhan
63. Disposable Syringe, 1 box box
1 Cc
64. Disposable Syringe, 1 box box
3 Cc
65. Disposable Syringe, 1 box box
5 Cc
66. Disposable Syringe, 1 box box
10 Cc
67. Jarum Jahit. Sesuai
Lengkung, ½ kebutuhan
Lingkaran,
Penampang Bulat
68. Jarum Jahit, Sesuai
Lengkung, ½ kebutuhan
Lingkaran,
Penampang
Segitiga
69. Jarum Jahit, Sesuai
Lengkung, 3/8 kebutuhan
Lingkaran,
Penampang Bulat
70. Jarum Jahit, Sesuai
Lengkung, 3/8 kebutuhan
Lingkaran,
Penampang
Segitiga
71. Kasa Non Steril 1 box box
72. Kasa Steril 1 box box
73. Kapas 1 box box
74. Masker 1 box box
75. Plester Ukuran 1 box box
Besar
76. Sarung Tangan 1 box box
Steril
77. Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAM
78. Bantal Sesuai
kebutuhan
79. Dorongan untuk 1 buah buah
Tabung Oksigen
80. Duk Bolong 3 buah buah
81. Handuk Kecil (60 X 3 buah buah
40 Cm)
82. Kain Penutup Meja 3 buah buah
Mayo
 83. Kasur Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
84. Kursi Roda (dilihat 1 unit unit
lagi apa sudah ada
di tempat lain)
85. Lap untuk Mandi Sesuai
Pasien kebutuhan
86. Pispot Anak 1 buah buah
87. Pispot Dewasa 1 buah buah
88. Pispot Pria / Urinal 1 buah buah
89. Perlak, Tebal Lunak Sesuai
(200 X 90 Cm) kebutuhan
90. Sarung Bantal Sesuai
kebutuhan
91. Selimut Sesuai
kebutuhan
92. Sprei Sesuai
kebutuhan
93. Tempat Sampah 2 buah buah
Tertutup
94. Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit unit
96. Lemari Kecil untuk Sesuai Jumlah
Perlengkapan Tempat Tidur
pasien
97. Lemari Peralatan 1 unit unit
98. Penyekat Ruangan Sesuai Tambahan
kebutuhan bila ada
99.
SET RAWAT INAP
100. Formulir Rujukan Sesuai
kebutuhan
101. Formulir Lain Sesuai Sesuai
Kebutuhan kebutuhan
102. Informed Consent Sesuai
kebutuhan
103. Kertas Resep Sesuai
kebutuhan
104. Rekam Medis Sesuai
Pasien Rawat Inap kebutuhan
105. Register Pasien Sesuai
Rawat Inap kebutuhan
106. Surat Keterangan Sesuai
Sakit kebutuhan
107. Tambahan
bila ada
 I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Farmasi
(Halaman 806-807)
Lihat Tabel I di video

No Kriteria Standar Hasil (√) Keterangan

Assessment Minimal
Jumlah satuan Ya/ tidak Jumlah Satuan Catt
ada
SET FARMASI
1. Timbangan dan 1 set set
anak timbangan
yang sudah ditera
2. Etiket dan Wadah Sesuai
pengawas kebutuhan
3. Mortir dan Alu 1 set set
4. Wastafel 1 unit unit
5. Lemari dan rak 1 unit unit
untuk penyimpanan
obat
6. Lemari pendingin 1 unit unit
7. Lemari untuk 1 unit unit
penyimpanan
narkotik dan
psikotropika
8. Tambahan
bila ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

(Halaman 807-809)
Lihat Tabel J di video

No Kriteria Standar Hasil (√) Keterangan

Assessment Minimal
Jumlah satuan Ya/ tidak Jumlah Satuan Catt
ada
SET RAWAT INAP
1. Autoclave 1 buah buah
2. Korentang, 1 buah buah
Lengkung, Penjepit,
Alat Steril, 23 Cm
(Cheattle)
3. Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai
 kebutuhan
5. Larutan Khlorin Sesuai
0,5% kebutuhan
6. Sarung tangan Sesuai
rumah tangga dari kebutuhan
Lateks
7. Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
8. Apron / Celemek 2 buah buah
karet
9. Duk Pembungkus Sesuai
Alat kebutuhan
10. Ember Plastik untuk 3 buah buah
merendam alat
11. Lemari alat untuk 1 unit unit
alat yang sudah
steril
12. Sikat pembersih alat 2 buah buah
13. Tempat sampah 2 buah buah
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit unit
15. Lemari arsip 1 unit unit
16. Meja tulis 1 unit unit
17. Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
18. Formulir dan Surat Sesuai
Keterangan sesuai kebutuhan
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakam Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Halaman 809
Lihat Tabel K di video

No Kriteria Standar Hasil (√) Keterangan

Assessment Minimal
Jumlah satuan Ya/ tidak Jumlah Satuan Catt
ada
SET RAWAT INAP
1.
2.
3.
4.
5.
 L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi
Halaman 809-810
Lihat Tabel L di video

No Kriteria Standar Hasil (√) Keterangan

Assessment Minimal
Jumlah satuan Ya/ tidak Jumlah Satuan Catt
ada
SET RAWAT INAP
1.
2.
3.
4.
5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik (halaman 810-813)

Lihat Tabel M di video

No Kriteria Assessment Hasil Keterangan

. Ya/Tidak Tidak
1. Setiap Klinik harus memiliki
kebijakan tentang Struktur
Organisasi dam Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan
seluruh kegiatan di Klinik
2. Penanggung Jawab Klinik
Pratama harus seorang
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di bidang
layanan primer
3. Dokter atau dokter gigi
hanya dapat menjadi
penanggung jawab 1 (satu)
Klinik
4. Penanggung jawab Klinik
harus memiliki Surat Izin
Praktik (SIP) di Klinik
tersebut
5. Klinik Pratama paling sedikit
dapat terdiri dari (pilih salah
satu):
 2 (dua) dokter;
 2 (dua) dokter spesialis di
bidang layanan primer;
 1 (satu) dokter dan 1
(satu) dokter spesialis di
bidang layanan primer;
 2 (dua) dokter gigi.
 6. Penanggung jawab kegawat
daruratan di Klinik Pratama
adalah dokter, dokter gigi
atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.
7. Penanggung jawab ruang Apabila Klinik
farmasi Klinik adalah menyelenggarakan
Apoteker pelayanan
kefarmasian
8. Apoteker penanggung jawab Apabila Klinik
dapat dibantu oleh apoteker menyelenggarakan
lain, tenaga teknis pelayanan
kefarmasian, asisten kefarmasian
kefarmasian dan atau
tenaga lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di Klinik:
1) Dokter Jumlah: …..
2) Dokter gigi Jumlah: …..
3) Dokter spesialis di
bidang layanan primer Jumlah: …..
4) Dokter spesialis
(sebutkan …..) Jumlah: …..
5) Dokter gigi spesialis
(sebutkan …..) Jumlah: …..
6) Perawat Jumlah: …..
7) Bidan Jumlah: …..
8) Apoteker Jumlah: …..
9) Tenaga Teknis
Kefarmasian Jumlah: …..
10) Nutrisionis Jumlah: …..
11) ATLM Jumlah: …..
12) Tenaga kesehatan
lainnya …..
(sebutkan jenisnya) Jumlah: …..
10. Tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain memiliki STR
dan SIP bekerja di Klinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah dan
kualifikasi tenaga kesehatan
di Klinik disesuaikan dengan
hasil analisis beban kerja,
serta kebutuhan dan
kemampuan pelayanan
Klinik
12. Pemanfaatan tenaga
kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai dengan
 peraturan perundangan
yang berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
(IMTA)
 Sertifikat kompetensi
yang diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan di
Klinik
1) Satpam Jumlah: …..
2) Pekarya Jumlah: …..
3) Tenaga administrasi Jumlah: …..
4) Tenaga lainnya …
(sebutkan jenisnya) Jumlah: …..

Lokasi Kab./Kota
Klinik ………………
Tanggal …………...
Penanggung Jawab Klinik ……….

Tanda tangan dan

Stempel Klinik

NAMA LENGKAP

Referensi:
1. Peraturan Pemerintah RI No. 5 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, Lampiran I. Kode KBLI: 86104.
Aktivitas Klinik Pemerintah dan/atau Kode KBLI: 86105 Aktivitas Klinik
Swasta;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Bidang Kesehatan;