PT CIPTA SRIGATI LESTARI Document no.

CSL/FML/HRD/015/R00
Page 1 of 1
SURAT PERNYATAAN Effective Date 1 Maret 2016
Classification Internal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Unit Kerja : Group :
No.KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa sampai dengan saat ini saya tidak memiliki masalah dengan hal-hal yang
berkaitan dengan pinjaman/kredit dari lembaga perbankan dan atau lembaga
keuangan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas atas fasilitas kredit pemilikan
rumah, kredit pemilikan kendaraan, dan kredit tanpa agunan, serta tidak memiliki
permasalah/sengketa hukum terkait dengan hutang piutang baik pada lembaga
perbankan atau lembaga keuangan lainnya.
2. Bahwa sehubungan dengan pernyataan saya pada angka 1 di atas, setiap saat saya
bersedia memberikan dokumen-dokumen yang diperlukan oleh Perusahaan dalam
rangka pengecekan pada daftar negatif perbankan/lembaga keuangan (BI Checking)
untuk mengetahui status pinjaman atau finansial saya.
3. Bahwa apabila ternyata setelah dilakukan pengecekan pada daftar negatif
perbankan/lembaga keuangan (BI Checking) baik pada saat itu maupun di masa-
masa akan datang yang dilakukan secara periodik oleh Perusahaan ternyata saya
masuk dalam daftar negatif perbankan atau lembaga keuangan maka saya bersedia
untuk mengundurkan diri sebagai karyawan/operator PT. Cipta Srigati Lestari setelah
sebelumnya mendapatkan teguran dan pembinaan yang dianggap cukup oleh
manajemen dan gagal memperbaiki kesalahan/kelalaian tersebut selama jangka
waktu 30 (tiga puluh ) hari sejak teguran pertama disampaikan oleh manajemen.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun juga.

Cikarang,
Yang membuat pernyataan

( )