Surgical Treatment for Flatfoot

Pendahuluan
Deformitas kaki datar yang didapat pada orang dewasa (AAFD)
merupakan kegagalan fungsi ligamen dan tendon sehingga terjadi
deformitas dan kecacatan yang signifikan. Berdasarkan penelitian
epidemiologi skala besar, AAFD mayoritas terjadi pada wanita
dibandingkan pria, sebesar 3% pada wanita usia >40 tahun dan >10% pada
orang dewasa lainnya usia 65 tahun, dan angka ini semakin meningkat
seiring bertambahnya usia. Penelitian lain mendapatkan bahwa insidensi
puncak terjadinya AAFD pada usia 55 tahun. Ikpeze dkk. Mendapatkan
bahwa populasi geriatri cenderung lebih parah bila terkena AAFD karena
degenerasi masa otot dan struktur tulang. Faktor risiko utama terjadinya
AAFD diantaranya obesitas, hipertensi, diabetes dan olahraga intensitas
tinggi. 1,2
AAFD juga biasa dikenal sebagai insufisiensi tendon tibialis
posterior (PTT), kompleks ligamen spring, ligament deltoid dan ligamen
lain pada kaki belakang. PTT paling sering terjadi di distal dan setinggi
malleolus medial, umumnya berkembang dari tendinosis sehingga menjadi
robekan parsial dan lengkap. Namun, AAFD berasal dari kombinasi
insufisiensi PTT dan kegagalan struktur kapsul dan ligamentum kaki
sehingga terjadi deformitas tulang.1,2
Penilaian AAFD berdasarkan sistem klasifikasi Johnson dan
Storm, yang terbagi menjadi 3 bagian. Pada tahun 1997, Myerson
menambahkan klasifikasi AAFD, sehingga sampai saat ini AAFD
terklasifikasi menjadi 4 stadium. Patogenesis penyebab AAFD masih
belum jelas. Faktor patogen dan tekanan berlebih pada sendi dan
sekitarnya serta melemahnya kekuatan ligament pada kaki belakang dan
tengah memengaruhi mekanisme terjadinya AAFD.3,4

1
 Tatalaksana AAFD bertujuan untuk memperlambat perkembangan
penyakit dengan teknik bedah dan non bedah. Penelitian mendapatkan
bahwa intervensi bedah ini dapat memperlambat perkembangan dan
meringankan gejala klinis AAFD, namun penelitian mengenai
perbandingan mengenai keutamaan tiap prosedur bedah sampai saat ini
masih kontroversial dan dibutuhkan analisis lebih lanjut.3

Tinjauan Pustaka
a. Definisi
Deformitas kaki datar yang didapat pada orang dewasa (AAFD) ,
merupakan kombinasi insufisiensi tendon tibialis posterior (PTT)
dan kegagalan struktur kapsul dan ligamentum kaki sehingga terjadi
deformitas tulang. PTT berinsersi utama pada tuberositas navicular
dan insersi kecil lainnya pada tarsal dan metatarsal. Ligamen spring
(calcaneonavicular) merupakan ligamen yang paling sering terkena,
ligament ini menopang pergelangan kaki dengan sambungan dari
sustentaculum kalkaneus ke navicular. Ligamen interoseus yang
menghubungkan kalkaneus dan talus juga sering terlibat dan
berkontribusi terhadap valgus tumit. Ligamen deltoid berinsersi pada
navicular ke kapsul tibiotalar posterior yang berfungsi menyokong
artikulasi pergelangan kaki dan ligament kalkaneonavikular. Pada
AAFD terjadi disfungsi ligament deltoid sehingga menyebabkan
ketidakstabilan dan deformitas pergelangan kaki. Otot gastroknemius
atau tendon achilles juga berkontribusi terhadap deformitas.2,4
Secara keseluruhan, AAFD biasanya terdiri dari kombinasi arch
plantar, abduksi kaki tengah dan valgus tumit. Hal ini paling sering
terjadi pada wanita dibanding pria dan memuncak pada usia 55
tahun. Riwayat kaki datar sebelumnya dapat meningkatkan tekanan
pada ligamen yang menopang arkus dan PTT.2

2
b. Etiologi
AAFD merupakan proses degeneratif akibat trauma
mikromekanis berulang sehingga menyebabkan disfungsi tendon
tibialis posterior (PTT). Selain itu, disfungsi PTT bisa dipicu atau
dipercepat oleh kelainan inflamasi (ex. rheumatoid atriris atau
spondiloartropati seronegati) dan kelainan gen polimorfise yang
terlibat pada degradasi kolagen dan remodeling (ex. MMP-13 dan
MMP-18). Terdapat banyak faktor lain yang memengaruhi AAFD,
seperti riwayat trauma berulang, suntikan kortikosteroid, radang
sendi, kondisi neuromuskular yang tidak baik dan diabetes.2,4
c. Patogenesis
PTT merupakan plantarfleksor dan inverter kuat dari kaki belakang
sehingga penting untuk mempertahankan gaya berjalan dan fungsi
kaki yang baik. Kontraksi PTT menyebabkan inversi kaki dan
penguncian sendi tarsal transversal yang memberikan stabilitas untuk
push-off. Selama fase awal berdiri sampai gaya berjalan normal, kaki
ditekuk, hal ini menempatkan sendi tarsal transversal sejajar satu
sama lain sehingga menciptakan mobilitas melalui kaki belakang.4
Defisiensi PTT menyebabkan sendi tarsal transversal tidak stabil
dan abduksi kaki depan, hal ini menyebabkan pergerakan peroneus
brevis tanpa tahanan. Selanjutnya, abduksi kaki depan dan sendi talar
transversal menggantikan kekuatan tendon kalkaneus lateral, hal ini
menyebabkan kecacatan valgus kaki. Ketegangan yang berkelanjutan
pada ligament penstabil lama-kelamaan menyebabkan ligament
melemah. Hal ini paling sering terjadi pada ligament spring sehingga
menyebabkan subluksasi medial dan plantar kepala talar terhadap
navikular. Disfungsi ligament deltoid menyebabkan posisi valgus
talus pada pergelangan kaki. Peristiwa ini terjadi secara bertahap,
sesuai sistem klasifikasi Johnson dan Storm.1,4
Berdasarkan studi kadaver, didapatkan bahwa PTT berada pada
medial malleolus, akibatnya PTT berada dibawah tekanan tinggi

3
 sehingga resistensi tinggi dan rentan terkena gesekan. Hal ini
menyebabkan wilayah malleolus belakang hipovaskular dan rentan
terjadi tendinopati dan akhirnya tendon pecah. Setelah PTT rusak,
kaki lebih mudah tertarik tanpa tahanan dari peroneus brevis,
sehingga terjadi peningkatkan valgus dan abduksi kaki belakang.
Tahanan statis dari arch medialterutama ligament spring dan
talokalkaneus ineroseus teregang dan vector kompleks
gastrocnemius berubah, menyebabkan deformitas valgus yang
semakin memburuk. Pada tahapan selanjutnya, ligament deltoid
rusak menyebabkan ketidakstabilan pergelangan kaki dan
kemiringan talar.1
d. Diagnosis
1. Evaluasi Klinis
Diagnosis kaki datar berdasarkan evaluasi klinis dan radiografi.
Pasien AAFD biasanya mengeluhkan nyeri di sepanjang medial foot
akibat tenosinovitis atau kelainan bentuk kaki, dan termasuk nyeri
lateral apabila sudah pada tahap AAFD yang lebih parah. Secara
visual, arch kaki (medial arch) mungkin tampak rata (midfoot
planus) dengan tumit valgus. Tanda “too many toes”- dimana pasien
dilihat dari arah belakang tampak lebih dari 2 jari kaki yang terlihat
lateral dari kaki belakang- menunjukkan adanya abduksi kaki depan.
(Gambar 1). 1

4
 Gambar 1.
Tanda “too
many toes”.2

5
Gambar 2. Gambaran klinis sisi medial yang menunjukkan kolaps arch
kaki tengah.2

Pasien juga mengalami nyeri tekan dan pembengkakan di

posterior malleolus medial dan gastrocnemius. Pada pasien AAFD
stadium III dan IV dapat mengalami nyeri saat palpasi pada sendi
yang atritis (ex. talonavicular, subtalar, calcaneocuboid, dan
pergelangan kaki) serta pada stadium IV juga akan mengalami
valgus pergelangan kaki.2
Fleksibilitas kaki serta kekuatan dan fungsi PTT dapat ditentukan
dengan mengangkat tumit salah satu tungkai. Ketika dinaikan pada
tumit normal, kaki belakang normalnya terbalik, namun pada
kerusakan PTT, pasien tidak dapat membalikkan kaki akibat sendi
subtalar mengunci sendi tarsal transversal, sehingga mereka tidak
dapat berfungsi sebagai pengungkit stabil utnuk mengangkat tumit
dari tanah. Pada kaki datar yang lebih ringan, pengangkatan tumit
satu tungkai dapat menyebabkan sakit namun pasien masih dapat
membalikkan kaki belakang. Fleksibilitas deformitas kaki dan
rentang gerak pergelangan kaki juga harus dinilai oleh pemeriksa,
karena dorsofleksi sering terganggu akibat tegangan tinggi tendon
gastrocnemius/achiles. Pemeriksa harus menguji apakah kaki rata
dapat dikoreksi melalui inversi pada sendi subtalar dan adduksi sendi
talonavicular.1,2
2. Radiografi
Radiografi dilakukan secara: (1) anteroposterior (AP) untuk
melihat hubungan antara talus, navikular dan metatarsal pertama, (2)
lateral, dan (3) pergelangan kaki AP. Sudut AP talus-metatarsal
pertama dibandingkan dengan aksis panjang talus-metatarsal
pertama meningkat pada kaki datar (normal, 7 derajat; kaki datar, 16
derajat). Coverage sudut talonavicular (normal, <15-20 derajat; kaki
datar >20 derajat) menunjukkan abduksi forefoot dan dibentuk oleh
garis permukaan articular talus dan navikular (Gambar 3). Talar

6
 yang terbuka ditunjukkan oleh presentasi talus yang tidak kontak
dengan medial navikular.1

Gambar 3. Sudut talonavicular yg tertutup (A), presentasi talonavicular

yang terbuka (B), sudut talus-metatarsal pertama (C). 1

Pada radiografi lateral, sudut talus-metatarsal pertama (sudut

Meary, Gambar 3) diukur 0 + 10 derajat dan meningkat pada
deformitas kaki datar (biasanya >20 derajat, apeks diarahkan ke
plantar). Tinggi arch sering diukur, namun penelitian menunjukkan
jarak antara cuneiform medial dan dasar metatarsal kelima
mungkin lebih berguna secara klinis untuk membedakan antara
kaki normal (17 mm) dan kaki datar (6mm). Valgus hindfoot dapat
dinilai dengan sudut pandang kesejajaran hindfoot atau tampilang
aksial panjang.1,2
Gambar 4.
Sudut Meary. 1

7
Gambar 5. Sudut pandang alignment hindfoot kanan-kiri.2

Radiografi pergelangan kaki dapat menunjukkan kemiringan

talar lateral dan atritis pergelangan kaki, hal ini dapat terjadi pada
stadium akhir AAFD. Selain itu, bermanfaat untuk menyingkirkan
penyebab lain kelainan bentuk seperti atritis, trauma atau deformitas
lutut. 1
Pemeriksaan CT berfungsi untuk mengetahui lokasi deformitas
tertentu (ex. kolaps arch medial pada sendi talonavicular atau
navikulokuneiform) dan lokasi atritis atau subluksasi kalkaneus yang
parah. Sedangkan pemeriksaan MRI dapat mengidentifikasi patologi
keterlibatan tulang rawan, tendon dan ligament. Penilaian integritas
ligamen spring penting untuk perencanaan rekonstruksi ligament
pada pasien dengan deformitas yang besar.1,2
3. Stadium
AAFD terbagi menjadi beberapa klasifikasi stadium yang berfungsi
untuk menentukan tatalaksana. Meskipun klasifikasi ini belum
sempurna, namun masih digunakan secara klinis sampai saat ini.1,2

8
Stadium Deformitas Radiografi Opsi tatalaksana
I Tenosinovitis PTT - Radiografi - Nonoperatif (NSAID,
atau tendinosis; normal imobilisasi, kawat, terapi fisik)
masih mampu - MRI + - Tenosinovektomi, perbaikan
mengangkat degenerasi PTT, transfer tendon; +
telapak kaki PTT dini osteotomi kalkaneus medial
IIa - Deformitas Uncovered - Osteotomi kalkaneus medial
fleksibel talonavicular <30% (MCO)
- Eversi hindfoot - Artroereisis Subtalar
IIb - Degenerasi PTT, Uncovered - Lateral Column Lengthening
pemanjangan talonavicular >30% (LCL) (IIb)
- Abduksi forefoot - Transfer tendon Flexor
digitorum longus (FDL)
- Rekonstruksi ligament spring
- Opening wedge medial
cuneiform osteotomy
- Fusi tarsometatarsal
- Resesi gastrocnemius atau
pemanjangan tendon achilles
III - Deformitas kaku Perubahan - Fusi talonavicular, fusi subtalar
- Kelainan PTT degeneratif pada + fusi kalkaneokuboid
- Nyeri lateral kompleks sendi - Resesi gastrocnemius atau
triple pemanjangan tendon achiles
IVa - Deformitas Kemiringan talar - MCO/LCL (IVa)
fleksibel lateral + atritis - Rekonstruksi ligament deltoid
- Valgus tibiotalar pergelangan kaki - Arthrodesis double/triple (IVb)
- Kelainan - Artroplasi total pergelangan
ligament deltoid kaki

9
 - Total ankle atroplasti
IVb - Deformitas tetap - Fusi pergelangan kaki
- Valgus tibiotalar - Resesi gastrocnemius atau
- Osteoatrosis pemanjangan tendon achilles
tibiotalar
Tabel 1. Stadium AAFD. 1

a. Stadium I
Pasien biasanya mengeluhkan nyeri ringan-sedang pada pergelangan
kaki medial yang disebabkan tenosynovitis PTT dan/ atau tendinosis.
Pada stadium ini juga terjadi spondiloartropati.2,5
b. Stadium II
Pada stadium ini terjadi perubahan alignment kaki (deformitas
berkembang) namun dapat dikoreksi melalui inversi pasif pada sendi
talonavicular dan hindfoot. Stadium IIa adalah deformitas fleksible
ringan sampai sedang dengan abduksi minimal (<30 %) pada sendi
talonivukular. Stadium IIb terdapat abduksi forefoot (>30%) yang
lebih besar, ligamentum deltoid interoseus dan superomedial juga
meregang dan robek.2,4,5
c. Stadium III
Secara klinis tampak deformitas kaku yang tetap, yang tidak dapat
dikoreksi secara pasif. Kekakuan muncul di triple joint complex (sendi
talonavicular, subtalar dan calcaneocuboid) sehingga menyebabkan
valgus hindfoot dan abduksi midfoot. Pasien biasanya mengeluhkan
nyeri bagian lateral. 2,5
d. Stadium IV
Merupakan deformitas kaki yang diperburuk oleh deformitas sendi
pergelangan kaki valgus (dengan atau tanpa atritis). Kelainan ligament
deltoid menyebabkan lateral talar tilt sehingga terjadi pergelangan
kaki valgus. Stadium IVa ditandai dengan valgus hindfoot dengan
valgus pergelangan kaki yang fleksibel tanpa atritis yang signifikan.
Stadium IVb merupakan valgus hindfoot dengan valgus pergelangan
kaki yang kaku atau valgus pergelangan kaki yang fleksibel dengan
atritis yang signifikan.2,5

10
Gambar 6. Alur diagnosis dan tatalaksana AAFD. 6

4. Tatalaksana
Tatalaksana nonoperatif merupakan penanganan utama dan
mayoritas menghasilkan perbaikan pada Stadium I dan II.
Stadium II terdiri dari deformitas fleksibel yang besar sehingga
membutuhkan tatalaksana operatif tambahan dengan kombinasi
prosedur jaringan lunak dan osteotomi. Stadium III, yang

11
ditandai dengan kaki datar kaku, membutuhkan arthrodesis triple.
Stadium IV yang ditandai dengan deformitas pada sendi
pergelangan kaki membutuhkan artodesis atau artroplasti
pergelangan kaki dengan atau tanpa rekonstruksi ligament
deltoid. Sampai saat ini belum ada bukti prosedur yang pasti di
tiap stadiumnya, sehingga perlu penelitian mengenai indikasi

pembedahan dan tekniknya.2,4

12
 Gambar 7. Alur tatalaksana non-operatif dan operatif pada kaki
datar.6

a. Nonoperaitf
Semua pasien AAFD harus menjalani perawatan non
operatif sebelum mempertimbangkan operasi. Perawatan non
operatif diantaranya seperti modifikasi aktivitas, obat-obatan dan
imobilisasi jangka pendek menggunakan boot, gips atau brace.
Nielsen dkk. melaporkan pada 64 pasien yang terdiagnosis
AAFD menjalani perawatan non bedah dengan tingkat
keberhasilan 87% dan tidak memerlukan perawatan bedah lebih
lanjut. Terapi tersebut berupa terapi fisik; obat-obatan, seperti
NSAID, kortikosteroid oral atau lokal; orthotic atau bracing
seperti foot orthoses, brace pada arch atau pergelangan kaki, low
articulating ankle-foot orthosis (LAFO) atau AFO, cast-boot
(“cam” walker), atau modifikasi sepatu. Hasil serupa didapatkan
oleh Alvarez dkk. yakni tingkat keberhasilan perawatan non
operatif berkisar 67% hingga 90%, dengan menggunakan
perawatan AFO, artikulasi atau orthosis kaki, latihan plantar
fleksi, latihan peregangan tendon gastrocnemius, peregangan
tendon achilles dan latihan penguatan otot tibilis posterior,
peroneal, tibialis anterior.2
Untuk mengurangi rasa sakit dan progresivitas deformitas
dapat menggunakan brace. Arizona Brace dapat mensupport kaki
sehingga mengurangi pergerakan pergelangan kaki, biasa
digunakan >2 bulan, namun bisa jangka waktu beberapa bulan
dan diikuti ortosis kaki. Latihan propioseptif dilakukan apabila
pasien sudah tidak merasakan nyeri.2,5

13
 C

Gambar 8. Tatalaksana ortotik kaki datar dengan ortosis kaki (A)

medial arch flange atau deep heel seat, (B) full AFO (ankle-foot
orthosis), (C) Arizona brace.6,7

b. Operatif
Tindakan operatif diindikasikan pada pasien yang tidak berespon
terhadap perawatan non operatif selama 3 bulan atau lebih.
Tindakan operatif dapat meningkatkan kondisi pasien yakni
mengurangi rasa sakit, meingkatkan fungsi dan kualitas hidup
pasien dengan perbaikan berkelanjutan yang dipantau 2 tahun
pasca operasi. 1, 2

14
 Prosedur Tujuan
Tenosinovektomi Debridement posterior tibial
tendon tenosinovitis
Medial Calcaneal Osteotomy Koreksi valgus hindfoot
Lateral Column Lengthening Koreksi abduksi forefoot
Flexor Digitorum Longs tendon Menggantikan fungsi posterior
transfer tibial tendon yang degenerasi
Spring ligament reconstruction Stabilisasi arch medial; koreksi
talonavicular joint sag/ abduksi
Gastrocnemius recession/Achilles Koreksi equinus; mengurangi
lengthening kekuatan yang menarik tumit
menjadi valgus
Subtalar arthroereisis Hambat eversi; elevasi talus
untuk koreksi flatfoot yang
fleksibel
Opening wedge medial cuneiform Koreksi supinasi forefoot;
(Cotton) osteotomy fleksi plantar; restorasi arch
First TMT fusion Koreksi supinasi forefoot pada
pasien dengan ketidakstabilan
kolom medial atau TMT
Double/triple arthrodesis Membuat kaki plantigrade yg
(talonavicular fusion, subtalar stabil pada pasien rematik
fusion + calcaneocuboid fusion)
Total ankle replacement Pengobatan atritirs
pergelangan kaki
Deltoid ligament reconstruction Koreksi valgus talar tilt
Tabel 2. Tujuan operasi pada kaki datar.1

i. Stadium I
Opsi tatalaksana pada stadium ini diantaranya
Tenosinovektomi, perbaikan PTT, Transfer Tendon dan
osteotomi kalkaneus medial.1,5
Osteotomi kalkaneus medial (MCO)
Merupakan teknik umum yang digunakan untuk
mengoreksi valgus hindfoot dan kerusakan PTT.
Menggunakan pendekatan lateral, kalkaneus di osteotomi
dan difiksasi pada tempatnya. Hal ini bertujuan
mengurangi ketegangan ligament dan arch di sisi kaki
medial dan memposisikan ulang aksis tendon achiles dan
meningkatkan inversi. Secara biomekanik, tujuan MCO

15
ada dua: (1) menggeser tarikan tendon achiles ke medial
sehingga mensuport tendon FDL yang lemah dan
meningkatkan kemampuan inversi, (2) menggeser sumbu
weight-bearing tumit lebih dekat ke sumbu panjang tibia
sehingga menurunkan risiko deformitas valgus yang
progresif setelah dilakukan prosedur transfer tendon.1,5,7
MCO umumnya dikombinasi dengan transfer
tendon FDL, sehingga dapat meningkatkan keadaan klinis
dan fungsi 10 tahun pasca operasi. Radiografi alignment
hindfoot pasca operasi terlihat varus ringan (hindfoot 0-5
mm) dengan hasil klinis yang lebih baik. Komplikasi
MCO yang paling sering yakni cedera neurovascular
(kehilangan sensasi). Perawatan pasca operasi setelah
MCO yakni pasien tetap menggunakan gips atau boots
yang dapat dilepas pasang selama 8 minggu, dan latihan
rentang gerak dimulai pada minggu ke-8 serta latihan
penguatan minggu ke-10.1,5,7

16
Gambar 9. Prosedur MCO dan fiksasi.7
Tenosinovektomi
Tenosinovektomi diindikasikan pada pasien dengan
gejala inflamasi yang persisten tanpa adanya deformitas
hindfoot. Pada stadium I, panjang PTT normal dan
perbaikan tendon terbatas pada robekan kecil longitudinal
di tendon. Waktu untuk melakukan prosedur ini
bergantung pada penyebab keadaan pasien. Pasien
dengan tenosinovitis baru akan dilakukan
tenosinovektomi setelah 6 minggu pasca perawatan
konservatif, sedangkan pasien dengan keluhan klasik
stadium I dan terjadi peradangan akibat mekanik atau
usia lanjut, maka tenosinovektomi baru akan dilakukan 3
bulan setelah perawatan konservatif. Kontraindikasi
prosedur ini apabila terdapat kerusakan PTT yang berat.
Untuk perawatan pasca operasi, splint baru dapat dilepas

17
 setelah 10 hari pasca operasi dan setelahnya jaitan
dilepas. Pasien diberikan walker boot dan mulai latihan
menahan beban menggunakan alat ini beserta latihan
gerakan aktif dan pasif. Boot dilepas 6 minggu pasca
operasi untuk menghindari atrofi betis. 7

Gambar 10. Sinovitis pada PTT (A). Gambaran PTT pasca

sinovektomi(B). 7

ii. Stadium II
Opsi tatalaksana pada stadium ini diantaranya Osteotomi
kalkaneus medial dan artroerisis subtalar, tranfer tendon
FDL, rekonstruksi ligament spring, artroeresis subtalar,
opening wedge medial cuneiform osteotomy (Cotton), fusi
Tarsometatarsal (TMT) dan resesi gastrocnemius atau
pemanjangan tendon achiles.1,4,5
Artroereisis subtalar
Artroeresis subtalar banyak digunakan utnuk menangani
kaki datar pada anak-anak. Hal ini dilakukan dengan
memasukkan implan ke sinus tarsi sehingga membatasi
valgus hindfoot dan mengarahkan kalkaneus dibawah
pergelangan kaki, selain itu talus mengalami dorsofleksi
dan deviasi eksternal sehingga membantu mengoreksi
subluksasi talonavicular. Prosedur ini mencegah
komplikasi seperti malunion, non-union, lesi
neurovascular, imobilisasi berkepanjangan, nyeri
persisten sinus tarsi, dislokasi implant, fraktur implant,
kista talar atau osteonecrosis.1,2,6

18
 Gambar 11. (A) Penempatan artroeresis subtalar intra
operatif dan (B) radiografi posisi final atroeresis subtalar
intra operatif.8

Pemanjangan Kolom Lateral (LCL) (Khusus Stadium

IIb)
Teknik ini untuk mengoreksi triple joint complex
(sendi talonavicular, subtalar dan kalkaneokuboid)
dengan menghindari fusi 2 sendi yakni sendi
talonavicular dan subtalar. Namun prosedur ini dapat
menyebabkan kekakuan, beban kolom lateral berlebih
dan stress fraktur metatarsal kelima. Prosedur LCL
diindikasikan pada pasien yang memiliki deformitas
fleksibel yang parah akibat sublukasasi complex triple
joint sehingga menyebabkan pronasi valgus hindfoot
yang tidak dapat ditangani dengan MCO dan fusi TMT.
LCL dilakukan dengan osteotomi dan cangkok (autograf
atau allograft) atau implant pada kalkaneus anterior atau
arthrodesis distraksi pada sendi calcaneocuboid (CC).
Osteotomi yang paling sering digunakan yakni Evans
opening wedge osteotomy, yakni dibuat di kalkaneus
anterior, 10-15mm proksimal terhadap sendi CC.
Cangkok tulang atau implant digunakan utuk mengisi
celah yang terbuka. Sebagai ganti cangkok tulang, dapat
menggunakan baji titanium untuk mengoreksi dengan
risiko non-union yang rendah. Besar cangkok yang
dibutuhkan sekitar 4-8mm untuk mengoreksi abduksi
forefoot tanpa kehilangan eversi total. 1,5,7
Teknik osteotomi terbagi menjadi beberapa macam
seperti, Evans, dilakukan antara faset subtalar anterior
dan medial. Osteotomi Hinstermann dilakukan sepanjang

19
batas anterior dari faset posterior pada sudut Gissane,
cangkok tulang dimasukkan untuk mengembalikan arch
medial. Osteotomi tipe Z dilakukan di anterior kalkaneus
dengan 3 tahap potongan (vertikal distal, horizontal dan
vertikal proksimal) sehingga membentuk pola Z. 1
Dalam suatu penelitian, metode LCL memberikan
hasil signifikan inversi tumit dibandingkan MCO dan
transfer FDL. MCO dan LCL dapat digunakan
bersamaan untuk memberikan koreksi yang besar, MCO
dilakukan terlebih dahulu sehingga eversi hindfoot
berkurang selanjutnya dilakukan LCL untuk koreksi
abduksi forefoot. Komplikasi yang paling sering timbul
seperti rasa sakit dan ketidaknyamanan kaki lateral, non-
union, stress fraktur metatarsal kelima dan keakuan. 2,5

Gambar 12. Prosedur LCL (Evans proceudure). Kalkaneus

diosteotomi 10mm proksimal terhadap sendi kalkaneokuboid ,
tricotical iliac crest graftis ditempatkan pada lateral tempat
osteotomi.9

20
 Gambar 12. Radiografi hasil prosedur LCL (C, D) pada
pasien deformitas hindfoot (A) dan midfoot (B). 7
Rekonstruksi Ligamen Spring
Perbaikan atau rekonstruksi pada ligament spring
dapat dilakukan apabila terjadi robekan atau kelemahan
pada ligamen. Kompleks ligament spring terdiri dari
superomedial, medial plantar oblique dan plantar
inferior, sehingga disebut ligament spring plantar.
Namun bila prosedur ini dilakukan secara tunggal tidak
dapat memperbaiki alignment, kecuali kombinasi dengan
LCL.7
Rekonstruksi ligament spring diindikasikan pada
pasien yang tidak mengalami perbaikan pasca tindakan
LCL, abduksi forefoot sangat besar atau sebagai
alternatif triple artrodesis. Kontraindikasi prosedur ini
apabila jaringan yang tersedia untuk perbaikan telah
rusak/ degenerasi ataupun pada keadaan deformitas tetap
dimana sendi talonavicular tidak mampu diinversi secara
pasif. Rekonstruksi ligament spring menggunakan
transfer tendon peroneus longus mendapatkan hasil klinis
yang baik setelah 9 tahun pasca operasi. Terdapat
bebagai macam teknik untuk rekonstruksi ligament
spring, termasuk allograft, autograf (peroneus longus)
dan bahan sintetis.1, 2,5,7

21
Gambar 13. Foto intraoperatif ligament spring yang
rupture akibat retraksi PTT.7

Cotton Osteotomy atau Fusi TMT

Cotton osteotomi diindikasikan pada varus forefoot
>10 derajat dengan sendi metatarsal pertama yang
stabil, sehingga prosedur ini dapat menghasilkan arch
yang baik. Cotton osteotomi berguna utnuk
mengoreksi sudut Meary yang abnormal, namun
prosedur ini terbatas untuk mengoreksi deformitas
sendi kolom medial yang tidak stabil. Prosedur ini
tidak diperbolehkan pada pasien osteoatritis di sendi
metatatarsal-cuneiform atau sendi yang tidak stabil.
Komplikasi prosedur ini yakni nyeri; neuroma pada
saraf peroneal superficial, saraf peroneal deep dan
saraf saphenous; dan nonunion.1,7,10
Inisisi Cotton berada pada bagian dorsal dan insisi
fusi TMT berada di atas tepi lateral metatarsal-tarsal
pertama. Cuneiform medial diosteotomi dari dorsal ke
plantar dan engsel plantar korteks dibiarkan utuh.
Allograf atau autograf atau implant sekitar 4-8mm
dimasukkan untuk mengoreksi supinasi dan membuat
plantar fleksi. Pada pasien dengan TMT pertama yang
stabil, osteotomi dapat mengoreksi deformitas varus
forefoot dan tinggi arch medial. Namun bila TMT
pertama tidak stabil (gerak berlebihan) makan
dilakukan fusi TMT.1,7,10

22
 Gambar 14. Penilaian sudut Meary (abnormal) saat pre
operatif (A) dan 10 minggu pasca operasi Cotton osteotomi
dimana sudut Meary telah terkoreksi (B).10

Gambar 15. Insersi graft pada Cotton osteotomi.10

Resesi Gastrocnemius/ Achilles Tendon Lengthening

Resesi gastrocnemius (isolated gastrocnemiuss
tightness) atau achiles tendon lengthening
(gastrocnemius-soleus tightness) dilakukan untuk
menangani perburukan valgus hindfoot akibat kontraktur
equinus. Berdasarkan pemeriksaan tes Silfverskiold pra
operatif dan intra operatif, resesi gastrocnemius dan
pemanjangan tendon achiles dapat dilakukan. Kedua
prosedur ini merupakan tambahan tatalaksana AAFD dan
tidak dilakukan terpisah.1,9
Teknik operasi gastrocnemius-soleus-achiles
sebanyak 5 level dapat dilihat pada Gambar 17.
Kapasitas koreksi equinus lebih besar pada baguan distal,
dengan koreksi maksimum apabila dilakukan pada
tendon achiles. Namun, semakin besar panjangnya maka
semakin lemah ototnya. Kemungkinan perkembangan

23
perubahan sekunder yang berbahaya meningkat. Waktu
imobilisasi lebih lama pada operasi yang lebih distal.
Prosedur operasi di zona 3 dan 4 membutuhkan waktu 3
minggu imobilisasi.11

Gambar 16. Tes Silfverskiold untuk membedakan

kontraktur fleksi akibat gastrocnemius atau seluruh tricep.
(A) Full ekstensi, (B) lutut fleksi.11

Gambar 17. Anatomi tricep surae dan prosedur bedah tiap

tingkat untuk koreksi equinus..11

Transfer Tendon
Terdiri dari flexor digitorum longus (FDL), flexor
hallucis longus (FHL) dan peroneus brevis. FDL
merupakan teknik yang paling sering dilakukan,
namun secara biomekanik lebih unggul FHL. Indikasi
prosedur transfer tendon FDL apabila terjadi
kerusakan berat PTT dan perlu diganti. Tendon FDL
merupakan bagian yang paling cocok untuk
mengganti PTT karena beberapa alasan, seperti (1)

24
FDL dan PTT berbatasan langsung satu sama lain di
posterior malleolus medial sehingga memiliki garis
tarik yang sama; (2) meskipun kekuatan tendon FDL
hanya 30% dari PTT, FDL memiliki kekuatan yang
sama dengan peroneus brevis (PTT antagonist),
sehingga mampu menyeimbangkan valgus-deforming
pull dari otot peroneus brevis; (3) FDL dan PTT
adalah tendon yang berfungsi pada fase berjalan.7
Terdapat syarat agar transfer FDL berhasil yakni,
(1) harus ada gerakan sendi subtalar yang memadai
sehingga memungkinkan tendon FDL mengatasi
valgus hindfoot, (2) pergerakan transversal tarsal
harus lentur, yakni pada bidang transversal pasien
harus mampu adduksi minimal 10 derajat.
Kontraindikasi prosedur ini apabila pergerakan
subtalar dan transversal tarsal kaku, deformitas varus
forefoot tetap lebih dari 10-12 derajat, gejala atritis
sendi subtalar, talonavicular atau kalkaneokuboid dan
obesitas karena kemampuan transfer tendon yang
terbatas untuk mengoreksi deformitas valgus.1,7
Untuk perawatan pasca operasi, pasien tetap
diimobilisasi selama 6 minggu, setelah imobilisasi
pasien diberikan walker boot dan mulai terapi fisik.
Setelah 12 minggu pasca operasi, pasien
menggunakan lace-up sport brace untuk beberapa
bulan selanjutnya.7

25
Gambar 17. Teknik rekonstruksi PTT menggunakan transfer tendon
FDL (prosedur transfer tendon FDL). 7

iii. Stadium III

Opsi tatalaksana pada stadium ini diantaranya Fusi
talonavicular, fusi subtalar, fusi kalkaneokuboid, resesi
gastrocnemius atau pemanjangan tendon achiles.1,4
Fusi talonavicular (TN) dilakukan bila prosedur
LCL tidak dapat mengoreksi deformitas dan rekonstruksi
ligament spring belum dilakukan. Sedangkan fusi
kalkaneokuboid (CC) dapat ditambahkan terhadap fusi
TN karena tidak menambah loss of motion yang
signifikan. Prosedur fusi TN atau CC diindikasikan
apabila terjadi deformitas atau nyeri sendi subtalar yang
minimal.7

26
iv. Stadium IV
Opsi tatalaksana pada stadium ini diantaranya MCO/
LCL (Staidum IVa), double/triple atrodesis (stadium
IVb), rekonstruksi ligament deltoid, total ankle artroplasi,
fusi ankle, resesi gastrocnemius atau pemanjangan tendon
achiles. Stadium IV AAFD terdiri dari deformitas kaki
dan deformitas pergelangan kaki (lateral talar tilt) yang
bersifat fleksibel (Stadium IVa) atau tetap (Stadium
IVb).1,2,4
Deformitas Pergelangan Pergelangan kaki atritis
kaki/pergelangan kaki non atritis yang kaku atau fleksibel
kaki yang fleksibel
Kaki fleksibel Rekonstruksi Rekonstruksi kaki datar
kaki datar dengan fusi pergelangan
dengan kaki atau TAR
rekonstruksi
deltoid
Kaki kaku Atrodesis tripel Arthrodesis tripel dengan
dengan TAR atau fusi plantar.
rekonstruksi
deltoid
Tabel 2. Opsi tindakan operatif pada Stadium IV AAFD. 2

Rekonstruksi Ligamen Deltoid

Prosedur ini digunakan apabila terjadi kerusakan
berat atau kelemahan dari tibiokalkaneal (superficial)
dan posterior (deep) tibiotalar ligament seperti valgus
dan/atau peningkatan talar tilt. Kontraindikasi prosedur
ini bila pasien mengalami penyakit degeneratif yang
membutuhkan prosedur arthrodesis pergelangan kaki.
Rekonstruksi ligament deltoid dapat dilakukan dengan
autograf, allograf atau transfer tendon. Mayoritas,
rekonstruksi ligament deltoid menggunakan autograf
tendon peroneus longus dan cangkok tendon tibilias

27
anterior. Prosedur ini membutuhkan transeksi proksimal
dari tendon peroneus longus. Selanjutnya tendon
melewati terowongan di talus dan medial malleolus
untuk mereplikasi serat deep deltoid. Teknik rekonstruksi
deltoid dapat menggunakan teknik Haddad, Deland, dan
Myerson. Prosedur ini dapat memberikan hasil klinis
yang baik serta koreksi valgus talar tilt mencapai 5
derajat. Bila valgus tumit masih >5 derajat, maka
ditambahkan prosedur osteotomi medial. Perawatan
pasca operasi yakni pasien menggunakan cast selama 6
minggu (dengan inversi pada cast untuk meminimalisir
ruptur tendon), latihan weight bearing menggunakan
walking boot diikuti sepatu dengan stirrup splint. Pasien
baru bisa menggunakan sepatu tanpa alat pelingdung
pergelangan kaki sekitar 3 bulan pasca operasi.1,2,5,7
Double/Triple Arthrodesis (Stadium IVb)
Artrodesis biasanya diindikasikan pada deformitas
kaki kaku tetap pada sendi subtalar dan talonavicular
yang tidak dapat dimanipulasi dengan inveri dan adduksi
pasif. Sehingga prosedur ini dilakukan untuk
memposisikan triple joint complex secara benar dan
mendapatkan alignment kaki yang baik. Triple artrodesis
dipertimbangkan karena membutuhkan penyatuan dari
ketiga sendi. Koreksi yang tepat harus diperiksa pada
prosedur ini, valgus tumit harus <5 derajat saat forefoot
dalam keadaan netral. Jika valgus tumit tetap besar ada
setelah dilakukan prosedur ini, maka dapat ditambahkan
prosedur osteotomi kalkaneal medial (MCO). Cangkok
tulang tidak dibutuhkan pada stadium ini, tetapi cangkok
dalam jumlah kecil dapat diambil dari tibia atau subtitusi
lainnya. Komplikasi prosedur ini berupa non-union,

28
kekakuan dan misalignment valgus, sehingga terjadi
kegagalan ligament deltoid dan valgus pergelangan
kaki.2,5
Banyak teknik insisi yang digunakan, seperti (1)
sayatan tunggal medial untuk deformitas valgus berat
dan (2) insisi ganda (sayatan medial longitudinal antara
tendon tibilis anterior dan posterior dan insisi lateral dari
ujung fibula ke metatarsal kelima). Insisi ganda memiliki
cedera vaskular yang lebih sedikit. Sebagai tambahan,
bila terjadi valgus hindfoot yang parah, maka prosedur
MCO dan resesi gastroknemius dapat dilakukan
bersamaan dengan double/triple artrodesis.1,7,12

Gambar 18. (A) insisi lateral pada ujung lateral malleolus

memanjang ke metatarsal ke-4, (B) insisi medial (medial
gutter ankle memanjang ke metatarsal ke-4). 12

29
 Gambar 19. Radiogradi pasca operasi tindakan triple
arthrodesis.8

Total Ankle Replacement (TAR) / Atroplasty

Prosedur ini diindikasikan pada pasien berusia> 60
tahun, kondisi neurovascular dan metabolik yang baik,
tanpa deformitas berat pergelangan kaki (valgus <15
derajat) dan atritis pada pergelangan kaki (kontak tulang
dengan tulang dengan koreksi talar tilt). Namun, bila
atritis disertai deformitas kaku tetap, maka dilakukan
double/triple arthrodesis dengan ankle replacement atau
fusi plantar. Prosedur ini mempertahankan gerakan
pergelangan kaki dan mengurangi ketegangan pada sendi
lain dan apabila prosedur ini dilakukan, maka
rekonstruksi deltoid tidak dibutuhkan. Pasien yang tidak
memenuhi syarat untuk TAR maka dilakukan fusi
pergelangan kaki atau plantar.2,5

Kesimpulan
Deformitas kaki datar yang didapat (AAFD) paling sering berhubungan
dengan insufisiensi tendon tibialis posterior. Etiologi AAFD belum dapat
dipastikan penyabab pastinya karena masih terdapat berbagai faktor yang
memengaruhi seperti riwayat komorbid medis, hipovaskularisasi, genetik,
morfologi kaki sampai trauma. Temuan klinis dan radiografi yang khas
digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis AAFD. Tatalaksana non-
operatif dengan NSAID, imobilisasi, bracing dan terapi fisik merupakan
penanganan pertama sebelum dipertimbangkan tindakan operatif.
Tatalaksana nonoperatif biasanya dilakukan pada Stadium I dan operatif
dilakukan pada Stadium II sampai IV yang selanjutnya diikuti tindakan
nonoperatif. Namun pemilihan tatalaksana yang akan dilakukan tetap
bergantung pada keadaan pasien dan preferensi dokter ahli bedah ortopedi.
Hasil akhir dari pengobatan AAFD yakni mengatasi deformitas untuk

30
mencapai aligmnment yang benar dari kedua kaki dan pergelangan kaki
serta mempertahankan fleksibilitas kaki.

Referensi

1. Henry JK, Shakked R, Ellis SJ. Adult-Acquired Flatfoot

Deformity. 2019;4(1):1–17.
2. Vulcano E, Deland JT, Ellis SJ. Approach and treatment of the
adult acquired flatfoot deformity. 2014;(June 2013).
3. Tao X, Chen W, Tang K. Surgical procedures for treatment of
adult acquired flatfoot deformity : a network. 2019;0:1–12.
4. Arain A, Harrington MC, Rosenbaum AJ. Adult Acquired Flatfoot.
[Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542178/
5. Deland JT. Adult-acquired Flatfoot Deformity. 2008;16(7):399–
406.
6. Practice C, Adult G, Panel F, Lee MS, Vanore J V, Thomas JL, et
al. Diagnosis and Treatment of Adult Flatfoot. 2005;
7. Haddad SL, Deland JT. Mann’s surgery of the foot and ankle. 9th
editio. Michael J. Coughlin M, Charles L. Saltzman M, Robert B.
Anderson M, editors. Philadelphia: Elsevier; 2014. 1292 p.
8. Jack C. Surgical treatment for tibialis posterior dysfunction. :161–
70.
9. Lise VG, Saskia VB, Johan S. Surgical treatment of the adult
acquired flexible flatfoot. 2015;81:172–83.
10. Boffeli TJ, Schnell KR. The Journal of Foot & Ankle Surgery
Cotton Osteotomy in Flatfoot Reconstruction : A Review of Consecutive
Cases. J Foot Ankle Surg [Internet]. 2017;1–6. Available from:
http://dx.doi.org/10.1053/j.jfas.2017.04.007
11. Volpon JB, Natale LL. Critical evaluation of the surgical
techniques to correct the equinus deformity. 1836;46(1):1–11.
12. Maskill MP, Loveland JD, Mendicino RW, Saltrick K, Catanzariti
AR. Triple Arthrodesis for the Adult-Acquired Flatfoot Deformity.
2007;24:765–78.

31