WRAP UP SKENARIO 2 BLOK MUSKULOSKELETAL NYERI DIATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA

Kelompok: A-14 Ketua Sekretaris : M. Faza Akroma : Debby Elvira (1102012149) (1102012051)

Anggota : Adek Prima R P Affy Syafirani Ahmad Naji Elva Oktiana R Halimatusakdiah Ibramu Al Furqan Intan Kumala S Iwa Fathi Syahdia (1102012004) (1102012008) (1102012011) (1102012075) (1102012104) (1102012115) (1102012130) (1102012133)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2012/2013

NYERI DI ATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA

Seorang laki-laki berusia 50tahun dating ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri sekali di pergelangan kaki kanannya sejak 1 jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan pada saat bermain tenis lapangan, ketika berlari tiba-tiba kaki kanannya berbunyi krek dan langsung terjatuh disertai rasa nyeri sekali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pergelangan kaki kanan bagian belakang udem, nyeri bila ditekan dan test Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi kaki. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan rupture total tendo Achilles kanan. Pasien disarankan menjalani operasi penyambungan kembali tendo yang terputus.

HIPOTESIS

Ruptur Tendo Achilles disebabkan oleh kontraksi maksimal dari otot gastrocnemius yang dapat menimbulkan rasa nyeri disertai udem. Untuk menetapkan diagnosis dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada pemeriksaan fisik dilakukan test Simmonds dan hasilnya (+) karena tidak didapatkan plantar fleksi dan pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan radiologi dan terlihat rupture tendo Achilles bagian kanan. Setelah diagnosis ditegakkan, kemudian penatalaksaannya untuk ruptur tendo Achilles yaitu dilakukan tindakan operasi penyambungan tendo Achilles kembali.

SASARAN BELAJAR

LI.1.

Mempelajari dan memahami mengenai tendo achilles LO 1.1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis Tendo Achilles LO 1.2 Memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopis Tendo Achilles LO 1.3. Memahami dan menjelaskan kinesiologi Tendo Achilles

LI.2.

Mempelajari dan memahami mengenai Ruptur tendo Achilles (RTA) LO.2.1 Memahami dan menjelaskan mengenai definisi RTA LO.2.2 Memahami dan menjelaskan etiologi RTA LO.2.3 Memahami dan menjelaskan patofisiologi RTA LO.2.4 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis RTA LO.2.5 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang RTA LO.2.6 Memahami dan menjelaskan diagnosis & diagnosis banding RTA LO.2.7 Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan RTA LO.2.8 Memahami dan menjelaskan komplikasi RTA LO.2.9 Memahami dan menjelaskan prognosis RTA

LI.1.

Mempelajari dan memahami mengenai tendo achilles LO 1.1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis Tendo Achilles Tendo Achilles terdiri dari dua buah tendo yaitu tendo otot soleus dan otot gastrocnemius, otot-otot ini berada pada bagian belakang tulang tumit (calcaneus), tendo Achilles juga diperkuat oleh otot plantaris. Kumpulan jaringan otot soleus terselip ke dalam bagian dalam tulang tumit. Tendon Achilles (disebut juga tendo calcaneus) adalah serabut otot betis (calf) yang melekat pada tulang tumit (calcaneus) yang berfungsi sebagai penggerak sendi pergelangan kaki. Tendon Achilles berasal gabungan dari tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya 15cm di sepanjang proximal sampai ke insersi calcaneus posterior. Tendo ini memiliki kekuatan tarik yang tinggi. Pasokan darah untuk tendon Achilles berasal dari arteri tibialis posterior.

LO 1.2 Memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopis Tendo Achilles Tendon adalah tali atau urat daging yang kuat yang bersifat fleksibel, yang terbuat dari fibrosa protein (kolagen). Tendon berfungsi meletakkan tulang dengan otot tau otot dengan otot. Tendo Achilles adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan M. Gastrocnemius dan Os. Calcaneus. Tendo Achilles hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe 1 , tendo Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe 3. Fibroblast menghasilkan kolagen. Kolagen 3 kurang tahan terhadap kekuatan tarikan. Karena itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan. Kolagen tipe 1: sering ditemukan pada jaringan ikat dewasa, tulang, gigi, dan sementum Kolagen tipe 3: di temukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringan ikat, saat dewasa terdapat pada jaringan retikuler.

LO 1.3. Memahami dan menjelaskan kinesiologi Tendo Achilles Normal: Ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang melekat dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya sendiri, berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit). Pergerakan Ketika tubuh berada dalam posisi tegak, kaki di sudut yang tepat ke arah tungkai. Gerakan sendi berasal dari Dorsofleksi dan ekstensi; dorsofleksi meliputi aproksimasi dorsum kaki ke tungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari kaki menunjuk ke bawah. Kisaran gerakan bervariasi pada individu yang berbeda, sekitar 50-90. Pergerakan Sumbu transversal terjadi sedikit miring. Malleoli erat merangkul talus di semua posisi sendi, sehingga setiap sedikit pergerakan derajat dari sisi-ke-sisi yang mungkin ada, terjadi hanya karena peregangan ligamen dari syndesmosis talofibular, dan fibula yang sedikit bengkok. Permukaan artikular superior talus lebih luas di depan daripada di belakang. Dalam dorsofleksi, ruang yang lebih besar dibutuhkan antara dua malleoli. Hal tsb didapat dengan gerakan berputar sedikit keluar dari ujung bawah fibula dan peregangan ligamen syndesmosis, gerakan lateral ini dimudahkan dengan sedikit meluncur di tibiofibular artikulasi, dan mungkin juga oleh fibula yang menekuk. Dari ligamen, deltoideus memiliki kekuatan sangat besar, terbiasa tahan tekanan seperti proses fraktur. Bagian tengah, bersamasama dengan ligamen calcaneofibular, mengikat kuat tulang-tulang tungkai ke kaki, dan menolak pemindahan di segala arah. Serabut anterior dan posterior membatasi ekstensi dan fleksi kaki masing-masing, dan serat anterior juga membatasi abduksi. Posterior ligamentum talofibular membantu dalam melawan perpindahan calcaneofibular dari kaki belakang, dan memperdalam rongga untuk penerimaan talus. Talofibular anterior adalah pelindung terhadap perpindahan kaki ke depan, dan batas perpanjangan sendi. Gerakan inversi dan eversi kaki, terutama berpengaruh pada sendi tarsal;
6

sendi yang memiliki jumlah gerak terbesar antara talus dan kalkaneus belakang dan navicular dan berbentuk kubus di depan. Hal ini sering disebut sendi transversal tarsal, dan dapat mengganti sendi pergelangan kaki dalam ukuran besar ketika akhirnya menjadi ankylosed, dengan tarsus sendi subordinat. Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh Gastrocnemius, soleus, Plantaris, M. Tibialis posterior, longus Peroni dan brevis, M. Fleksor digitorum longus, dan M. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius Peronus, ekstensor digitorum longus, dan ekstensor halusis proprius. Tendo Achilles memiliki origo pada M.gastrocnemius, M.soleus, M.plantaris dan berinsersio pada Os.calcaneus sehingga memiliki sumbu pergerakan pada Articulatio talocrularis. Memiliki sumbu gerak frontal yang berjalan dari craniomedialis ujung bawah Maleolus medialis sampai caudolarteralis ujung bawah Maleolus lateralis, membentuk sumbu transversal 7 dan sumbu frontal 13 Memungkinkan gerakan: a) Dorsoflexi : M.tibialis anterior, M.extensordigitorum longus, M.peroneus tertius, M.extensor hallucis longus b) Plantarflexi: M.gastrocnemius, M.soleus, M.plantaris, M.flexor hallucis longus, M.peroneus longus & brevis, M.tibialis posterior

LI.2.

Mempelajari dan memahami mengenai Ruptur tendo Achilles (RTA) LO.2.1 Memahami dan menjelaskan mengenai definisi RTA Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan. Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yang mempengaruhi bagian bawah belakang kaki. LO.2.2 Memahami dan menjelaskan etiologi RTA Ruptur Tendo Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo juga dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles.
7

Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Penyebab lainnya juga bisa karena: 1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,

2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah, 3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya, 4. 5. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis, Obesitas.

LO.2.3 Memahami dan menjelaskan patofisiologi RTA Seperti halnya otot atau tendon dalam tubuh, tendon Achilles dapat robek jika ada kekuatan tinggi atau stres di atasnya. Hal ini dapat terjadi dengan kegiatan yang melibatkan dorongan kuat dengan kaki - misalnya, dalam sepak bola, berlari, basket, menyelam, dan tenis. Dorongan dari gerakan menggunakan kontraksi kuat dari otot betis yang bisa membuat stress terlalu banyak pada tendon Achilles. Tendon Achilles juga dapat rusak oleh cedera seperti jatuh, jika kaki tiba-tiba dipaksa ke posisi atas-menunjuk - gerakan ini membentang tendon. Cedera lain yang mungkin adalah luka dalam di bagian belakang pergelangan kaki, yang mungkin masuk ke tendon. LO.2.4 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis RTA Rasa sakit tiba-tiba pada daerah tendo Achilles Terdengar adanya suara robekan Tidak dapat berjalan Nyeri tekan dan bengkak pada daerah Achilles Tumit tidak dapat digerakkan Mungkin teraba adanya ruang antara kedua tendon Rasa sakit awal, pembengkakan, dan kekakuan mungkin akan diikuti oleh memar dan kelemahan. Perbedaan atau depresi dapat dirasakan dan dilihat pada tendo sekitar 2 inci di atas tulang tumit

LO.2.5 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang RTA Pemeriksaan Fisik: Anamnesis Keluhan - Nyeri di daerah pergelangan kaki, kadang hingga ke betis dan kaki - Tidak dapat atau kurang mampu menggerakan kaki (terutama gerakan plantar fleksi) - Kaku di pagi hari
8

Inspeksi Pembengkakan di daerah pergelangan kaki Deformitas / perubahan bentuk Palpasi Terasa nyeri bila menekan tendo Achilles Temperatur local

Thompson test (simmonds) o Pasien berbaring diatas kasur dengan posisi kaki menghadap kebawah . o Tungkai bawah agak menggantung dipinggir kasur. o Kemudian otot gastrocnemius pasien diremas. Dilihat ada tidaknya gerakan plantar fleksi pada tendo achiles. o Uji Thompson (+) bila tak ada gerakan plantar fleksi kaki. Obriens Test o Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus masukkan jarum berukuran 25. o Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera.Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalamiruptur. o Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar C. Copeland Test o Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. o Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif. o Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atautidak bergerak sama sekali Pemeriksaan Penunjang : Foto Rountgen Untuk mengevaluasi struktur tulang jika terdapat bukti patah tuberositas calcaneal dan avulsion Achilles tendon, radiologi biasanya menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis,tendinosis, dan bursitis.

 Ultrasonografi Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya robekan. Pada robekan seluruhnya, sering menunjukkan pemisahan ujung robekan dengan perubahan kontur tendon. Pada robekan parsial terlihat pembesaran tendo >1cm

LO.2.6 Memahami dan menjelaskan diagnosis & diagnosis banding RTA Dalam mendiagnosis ruptur tendo achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah pasien tsb sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dengan pergelangan kaki Diagnosis banding Calcaneal Bursitis Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang utk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal busitis adalah peradangan bursa tendinitis calcanei yang terletak di Antara tendo calcanei dan bagian superior permukaan posterior calcaneus. Dimana achilles tendon fibrosa tebal dibelakang tumit meluncur turun naik. Achilles tendoncitis Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan, berlari. Achilles tendoncitis adalah sebuah peregangank keras yang dapat membuat trauma tendon achilles dan betis. Achilles tendinopathy atau tondonosis Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada peubahan tendon achilles yg juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

10

LO.2.7 Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan RTA Non Farmako : 1. Operasi Ada 2 macam operasi untuk penyembuhan Ruptur Tendo Achilles: Operasi Terbuka Selama operasi terbuka sebuah sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan tendo achilles di jahit bersama-sama. Pada ruptur lengkap atau serius tendon plantaris atau sisa otot yang lain ditanam dan dibungkus di sekitar tendon achilles, untuk meningkatkan kekuatan perbaikan tendon. Jika kualitas jaringan buruk, misalnya cedera yang diabaikan, ahli bedah mungkin menggunakan jaring penguat (kolagen, artelon, atau material terdegradasi lainnya). Operasi Perkutan Pada operasi perkutan, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil dibanding satu sayatan besar, dan menjahit kembali tendon bersama melalui sayatan. Operasi bisa di tunda sekitar satu minggu setelah terjadi ruptur untuk mendinginkan atau menurunkan pembengkakan. Untuk pasien yang menetap dan yang mengalami vasculopati atau risiko penyembuhanburuk, operasi perkutan bisa menjadi pengobatan yang lebih baik dibandingkan operasi terbuka. Efek samping : dapat terjadi kerusakan syaraf. Setelah kedua jenis operasi, kemungkinan akan mengenakan gips, boot berjalan, atau perangkat serupa untuk 6-12 minggu. Pada awalnya, boot diposisikan untuk menjaga kaki menunjuk ke bawah untuk menyembuhkan tendon. Boot kemudian disesuaikan secara bertahap untuk meletakkan kaki dalam posisi netral (tidak mengarah ke atas atau bawah). Waktu pemulihan total Anda mungkin akan selama 6 bulan. Lebih dari 80 dari100 orang yang menjalani operasi untuk ruptur tendon Achilles dapat kembali ke semua aktivitas yang mereka lakukan sebelum cedera, termasuk kembali berolahraga. Meskipun operasi perkutan secara tradisional dipandang memiliki tingkat rerupture tinggi dibandingkan operasi terbuka, studi menunjukkan bahwa tingkat rerupture keduanya sebenarnya sama besar. Sekitar 5 dari 100 orang yang melakukan operasi untuk ruptur tendon achilles akan rerupture setelah operasi Operasi Terbuka lebih besar kemungkinannya daripada operasi perkutan untuk menghasilkan komplikasi masalah penyembuhan luka. Tapi kerusakan saraf lebih mungkin dapat terjadi pada operasi perkutan. Teknik-teknik baru untuk operasi perkutan dapat membuat kemungkinan kerusakan saraf kurang lebih sedikit dibandingkan ketika teknik yang lebih tua digunakan. sulit untuk membandingkan hasil operasi, karena usia dan aktivitas mereka yang berbeda. Keberhasilan operasi bergantung pada pengalaman dokter bedah, jenis prosedur bedah yang digunakan, tingkat kerusakan tendon, seberapa cepat setelah pecahoperasi dilakukan, dan seberapa cepat program rehabilitasi dimulai setelah operasi dan seberapa baik pasien mengikutinya. Risiko operasi tendon Achilles: Infeksi kulit di tempat sayatan
11

 Komplikasi normal pembedahan atau anestesi, seperti pendarahan dan efek samping obat-obatan Kerusakan saraf 2. Terapi Konservatif Fiksasi dengan bidai fleksi pergelangan kaki selama 3 minggu, lalu latihan untuk mengadakan fleksi dorsal secara berangsur-angsur. Farmako : NSAIDs Ibuprofen DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, menghambatt reaksi inflamasi dan menurunkan nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandin Analgesik Asetaminofen DOC pada pasien HPS terhadap aspirin atau NSAIDs, org dengan gangguan GI tract bagian atas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol nyeri,memiliki efek sedatif

LO.2.8 Memahami dan menjelaskan komplikasi RTA Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut: Apapun pilihan pengobatan yang digunakan, ada kemungkinan bahwa tendon Achilles tidak akan sembuh sepenuhnya, dan perawatan lebih lanjut, seperti pembedahan mungkin diperlukan. Komplikasi operasi: ini biasanya komplikasi kecil seperti infeksi luka atau mengurangi rasa dekat lokasi operasi. Sekitar 4 dari 100 orang mendapatkan infeksi luka setelah operasi untuk memperbaiki rupture tendon Achilles. Tendon mungkin mendapatkan bekas luka atau dapat menjadi lebih pendek selama proses penyembuhan. Ada juga kemungkinan bahwa tendon bisa robek kembali (re-ruptured). Menurut beberapa penelitian, risiko re-ruptured adalah sekitar 4 banding 100 pengobatan dengan bedah dan sekitar 12 banding 100 dengan pengobatan konservatif.

LO.2.9 Memahami dan menjelaskan prognosis RTA Umumnya, prospek baik. Namun, penyembuhan tendon membutuhkan banyak waktu, biasanya sekitar enam sampai delapan minggu. Lebih banyak lagi waktu akan diperlukan setelahnya untuk memungkinkan kekuatan otot mampu kembali normal setelah di plester atau brace (orthosis). Bergantung pada tipe pekerjaan, beberapa orang perlu beberapa minggu cuti setelah achilles tendon putus, serta waktu yang dibutuhkan untuk kembali ke olahraga adalah antara 4 dan 12 bulan.

12

DAFTAR PUSTAKA

Dorland. 2008. Kamus Saku Kedokteran Ed.28. Jakarta : EGC Moore KL, dkk. 2013. Anatomi Berorientasi Klinis Ed.5 jilid 2. Jakarta : Erlangga Sudoyo AW,dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed.IV jilid III. FKUI. Jakarta Achilles Tendon Rupture. http://www.patient.co.uk/health/achilles-tendon-rupture 19 September 2013 18:25 Achilles Tendon Rupture. http://www.patient.co.uk/health/achilles-tendon-rupture 18 September 2013 21:06 Pemeriksaan fisik Ruptur Tendo Achilles http://www.wheelessonline.com/ortho/achilles_tendon_rupture_exam_findings 20 September 2013 20:00 Pemeriksaan Penunjang Ruptur tendo Achilles
http://radiopaedia.org/articles/achilles_tendon_tear 20 September 2013 20:25

13