Lampiran : Keputusan Direktur RSUD

Sunan Kalijaga Kabupaten

Demak
Nomor : 445 / 12/ D / V / 2022
Tanggal : 23 Mei 2022

PANDUAN
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa
karena rahmat-Nya Panduan Informed Consent dapat diselesaikan.

Dengan adanya Panduan Informed Consent ini diharapkan dapat

membantu pasien dan keluarga pasien dapat mengetahui dan memahami
hak dan kewajibannya saat di Rumah Sakit dan juga mengetahui dan
memahami kewajiban Rumah Sakit dan Tenaga Kesehatan dalam
lingkungan RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak

Panduan ini akan terus dievaluasi kembali dan akan dilakukan

perbaikan bila didapatkan hal-hal yang sudah tidak sesuai dengan kondisi
Rumah Sakit. Harapan kami, dengan terwujudnya Panduan Informed
Consent ini, Rumah Sakit dapat memenuhi hak pasien dan keluarga seperti
yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018
Tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien.

Akhir kata kami ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu terwujudnya Panduan Informed Consent RSUD Sunan Kalijaga
Kabupaten Demak.

Demak, Mei 2022

Tim HPK

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………...…...i
DAFTAR ISI………………………………………………………………………ii
BAB I PENDAHULUAN……………………..…………………………………..1
A. LATAR BELAKANG…………………………………..…………………1
B. PENGERTIAN…………………………………..………………...……..3
C. TUJUAN………………………………………………………………..…7
BAB II RUANG LINGKUP………………………………………..……………..8
A. Ruang lingkup panduan……..………………………………..……….. 8
B. Jenis tindakan kedokteran yang harus mendapatkan pernyataan
persetujuan (Informed Consent) tertulis dari pasien/keluarga pasien
secara khusus…………………………………………………………... 9
C. Jenis tindakan kedokteran yang harus mendapatkan pernyataan
persetujuan (Informed Consent) tertulis dari pasien/keluarga pasien
secara umum…………………………………………………………...10
D. Jenis tindakan kedokteran yang tidak harus mendapatkan
pernyataan persetujuan (Informed Consent) tertulis dari
pasien/keluarga pasien…………………………………………..……11
E. Sifat pernyataan persetujuan (Informed Consent)……………….…12
F. Materi penjelasan untuk mendapatkan pernyataan persetujuan
(Informed Consent)………………………………………………...…..13
G. Yang berhak memberikan penjelasan untuk meminta pernyataan
persetujuan (Informed Consent)……………………………………...14
H. Yang berhak terlibat dalam pemberian informasi untuk mendapatkan
pernyataan persetujuan (Informed Consent)……………………..… 15
I. Pihak yang berhak memberikan persetujuan……………………..... 15
iii
 J. Pengaturan untuk pernyataan persetujuan (Informed Consent)
secara tertulis …………………………………….…………………….17
K. Pengaturan untuk pernyataan persetujuan (Informed Consent)
secara lisan……………………………………………………………. 18
L. Pengaturan untuk pernyataanpersetujuan (Informed Consent) pada
situasi khusus secara tertulis…………………………………….….. 18
M. Pengaturan untuk pernyataan persetujuan (Informed Consent) pada
situasi khusus secara lisan…………………………………….…….. 19
N. Pengaturan untuk penolakan persetujuan (Informed Consent)……19
BAB III KEBIJAKAN……………………………….…………………………. 22
BAB IV TATA LAKSANA……………………………………………………...24
BAB V DOKUMENTASI……………………………..………………………..28

iv