SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nao Simbala, S.kep.Ns

Tempat/Tanggal Lahir : Kotamobagu, 10 Juni 1974
Alamat : Kel. Matali.Kec,Kotamobagu Timur.Kota Kotamobagu
Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Citra Mustika Simbala,AMd.Gz

Tempat/Tanggal Lahir : Matali, 06 Juli 1988
Alamat : Jl.Beringin.Kel.Matali Kec.Kotamobagu Timur.Kota Kotamobagu
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota*) Bolaang Mongondow Provinsi Sulawesi
Utara

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotamobagu, 12 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

Nao Simbala
*)
coret salah satu