IDENTIFIKASI RESIKO

PEMILIK RISIKO : Promosi Kesehatan

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :
PERIODE :

No Kegiatan UC/
Tujuan Kegiatan Kode Risiko Pernyataan Risiko Sebab Dampak
C
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Intervensi, survey serta Meningkatkan pengetahuan, PROMKES 1 Tidak adanya perubahan Tidak adanya perubahan perilaku C
analisis PHBS Rumah kemauan dan kemampuan rumah perilaku sehat di masyarakat, sehat di masyarakat, institusi C
Tangga, Institusi Pendidikan, tangga, institusi Pendidikan, institusi Pendidikan, Institusi Pendidikan, Institusi Kesehatan,
Institusi Kesehatan, Tempat Institusi Kesehatan, Tempat Kesehatan, Tempat Kerjadan Tempat Kerjadan Tempat Umum
Kerja dan Tempat Umum Kerjadan Tempat Umum Tempat Umum
2 Pembinaan dan Strata UKBM Pembinaan dan Pengukuran PROMKES 2 Tidak terlaksananya UKBM UKBM tidak aktif, adanya C
UKBM (Posyandu balita 44, (UKBM tidak aktif), kesalahan dalam C
SBH 1, Poskesdes 13), UKBM kesalahan dalam mengoperasionalkan alat dan
aktif, meingkatnya kapasitas mengoperasionalkan alat dan pengerjaan administrasi
kader terkait UKBM administrasi
3 SMD dan MMD Masyarakat mengetahui masalah PROMKES 3 Masyarakat pasif dan tidak Masyarakat pasif dan tidak C
kesehatan diwilayahnya dan mengetahui masalah mengetahui masalah kesehatan C
bermusyawarah untuk mengatasi kesehatan diwilayahnya diwilayahnya
masalah kesehatan diwilayahnya
4 Penyuluhan dalam Gedung Meningkatkan pengetahuan PROMKES 4 Kurangnya pengetahuan Kurangnya pengetahuan C
dan luar gedung individu masyarakat tentang pencegahan masyarakat tentang masyarakat tentang pencegahan C
maupun berkelompok dan pengendalian penyakit di pencegahan dan pengendalian dan pengendalian penyakit
masyarakat penyakit

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

HANIK HIDAYATUR ROHMAH,S.KM PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP.199204292015052001
PetunjukPengisian:
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut
2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom(3)diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko potensial,yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab,apakah uncontrollable (UC) atau controllable ©bagi unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak ,jika risiko kolom (5) terjadi
 TABEL ANALISIS RISIKO

Pemilik Risiko : Promosi Kesehatan

Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Pengendalian Yang Ada

Kode Risiko Pernyataan Desain Efektifitas TR PR Pem

No. Kegiatan Tujuan Risiko Sebab UC/ Dampak T K P D Risi
Uraian
C A T E E E

1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 1 14 5 6 1 18 1
2 3 7
1 Intervensi, survey serta Meningkatkan PROMKES 1 Tidak adanya Kurangnya C Tidak adanya T E Promo
analisis PHBS Rumah pengetahuan, perubahan pemberian perubahan perilaku E Keseh
Tangga, Institusi kemauan dan perilaku sehat informasi oleh sehat di masyarakat,
Pendidikan, Institusi kemampuan rumah di masyarakat, petugas kepada institusi Pendidikan,
Kesehatan, Tempat Kerja tangga, institusi institusi masyarakat Institusi Kesehatan,
dan Tempat Umum Pendidikan, Institusi Pendidikan, institusi Tempat Kerjadan
Kesehatan, Tempat Institusi Pendidikan, Tempat Umum
Kerjadan Tempat Kesehatan, Institusi
Umum Tempat Kesehatan,
Kerjadan Tempat
Tempat Kerjadan
Umum Tempat Umum
2 Pembinaan dan Strata Pembinaan dan PROMKES 2 Tidak Kurangnya C UKBM tidak aktif, T E Promo
UKBM Pengukuran UKBM terlaksananya koordinasi adanya kesalahan E Keseh
(Posyandu balita 44, UKBM lintas program dalam
SBH 1, Poskesdes (UKBM tidak dan lintas mengoperasionalkan
13), UKBM aktif, aktif), sektor terkait alat dan pengerjaan
meingkatnya kesalahan UKBM, administrasi
kapasitas kader dalam kurangnya
 terkait UKBM mengoperasio kapasitas nakes
nalkan alat dan pihak lain
dan terkait UKBM
administrasi
3 SMD dan MMD Masyarakat PROMKES 3 Masyarakat Kurangnya C Masyarakat pasif dan T E Promo
mengetahui masalah pasif dan tidak koordinasi tidak mengetahui E Keseh
kesehatan mengetahui lintas program masalah kesehatan
diwilayahnya dan masalah dan lintas diwilayahnya
bermusyawarah kesehatan sektor
untuk mengatasi diwilayahnya
masalah kesehatan
diwilayahnya
4 Penyuluhan dalam Meningkatkan PROMKES 4 Kurangnya Tenaga C Kurangnya T E Promo
Gedung dan luar gedung pengetahuan pengetahuan kesehatan pengetahuan E Keseh
individu maupun masyarakat tentang masyarakat kurang gencar masyarakat tentang
berkelompok pencegahan dan tentang dalam pencegahan dan
pengendalian pencegahan memberikan pengendalian
penyakit di dan pengetahuan penyakit
masyarakat pengendalian kesehatan
penyakit kepada
masyarakat

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

HANIK HIDAYATUR ROHMAH,S.KM PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP.199204292015052001
Petunjukpengisian: terjadinya risiko.Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil
diskusi (FGD)
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut 16. Kolom(16)diisi dengan tingkat dampak(D),yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjasi.Tingkat dampak risiko
2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
utama. 17. Kolom(17)diisi dengan tingkat risiko (TR),yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak.
3. Kolom(3)diisi tujuan kegiatan 18. Kolom(18)diisi dengan peringkat risiko,apakah sangat rendah,rendah,sedang,tinggi,atau sangat tinggi.
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko 19. Kolom(19)diisi dengan siapa yang bertanggungjawab atas risiko(pemilik risiko).
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko
potensial yang diidentifikasi dapat
berdampak terhadap pencapaian tujuan.
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu
terjadinya risiko tersebut.
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab apakah
Uncontrollable (UC) atau Controllable (C)
bagi unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak jika
risiko kolom (5) terjadi.
9. Kolom(9)diis iuraian/nama kegiatan
pengendalian yang sudah ada (termasuk
juga compensating control ,jika ada).
10. Kolom(10)diisi tanda tickmark (V),jika
ada kegiatan pengendalian tersebut dalam
kolom(9).
11. Kolom(11)diisi tanda tickmark (V),jika
tidak ada kegiatan pengendalian.
12. Kolom(12)diisi tanda tickmark(V),jika
kegiatan pengendalian yang ada tidak
efektif mengurangi risiko.
13. Kolom(13)diisii tanda tickmark(V),jika
kegiatan pengendalian yang ada kurang
efektif mengurangi risiko.
14. Kolom(14)diisii tanda tickmark(V),jika
kegiatan pengendalian yang ada telah
efektif mengurangi risiko.
15. Kolom(15)diisi dengan tingkat
probabilitas(P),yaitu tingkat kemungkinan
TABEL ANALISIS RISIKO
Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Pengendalian Yang Ada

Kode Risiko Desain Efektifitas Pemilik
No Pernyataan Risiko P D TR PR
Uraian Risiko
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1
4
1 PROMKES 1 Tidak adanya perubahan perilaku sehat di T E
masyarakat, institusi Pendidikan, Institusi
Kesehatan, Tempat Kerjadan Tempat Umum
2 PROMKES 2 Tidak terlaksananya UKBM (UKBM tidak T E
aktif), kesalahan dalam mengoperasionalkan
alat dan administrasi
3 PROMKES 3 Masyarakat pasif dan tidak mengetahui masalah T E
kesehatan diwilayahnya
4 PROMKES 4 Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang T E
pencegahan dan pengendalian penyakit

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

HANIK HIDAYATUR ROHMAH,S.KM PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP.199204292015052001
Petunjuk pengisian:
Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagai mana tercantum pada formuliri dentifikasi risiko kolom (4) dan (5)
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut
2. Kolom(2)diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom(3)diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Kolom(4)diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom(5)diisi tanda tickmark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom(6)diisi tanda tickmark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom(7)diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom(8)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif
9. Kolom(9)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom(10)diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom(11)diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom(12)diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom(13)diisi dengan prioritas risiko (PR)
14. Kolom(14)diisi dengan pemilik risiko
 TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :
Pengendalian Yang Ada Rencana Pengendalian
KodeRisik Desain Efektifitas Peringkat Pemilik PJTL
No Pernyataan Risiko
o Uraian Risiko Uraian Jadwal Risiko
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14
0
1 PROMKES 1 Tidak adanya perubahan
perilaku sehat di masyarakat,
institusi Pendidikan, Institusi
Kesehatan, Tempat Kerjadan
Tempat Umum
2 PROMKES 2 Tidak terlaksananya UKBM
(UKBM tidak aktif), kesalahan
dalam mengoperasionalkan alat
dan administrasi
3 PROMKES 3 Masyarakat pasif dan tidak
mengetahui masalah kesehatan
diwilayahnya
4 PROMKES 4 Kurangnya pengetahuan
masyarakat tentang pencegahan
dan pengendalian penyakit

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
PetunjukPengisian:
Kolom(1)s.d.
(10)diambildarihasilpenilaianrisiko.Kegiatandanrisikoyangakanditanganimerupakankegi
atanyangrisikonyatinggiterhadappencapaian tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan
untukditangani/dikelolarisikonya.
1. Kolom(1)diisinomorurut.
2. Kolom(2)diisikoderisiko.
3. Kolom(3)diisipernyataanrisiko
4. Kolom(4)diisikegiatanpengendalianyangsudahada(termasukjugacompensatingcontrol,jikaada).
5. Kolom(5)diisitickmark(V),jikaadakegiatanpengendaliantersebutdalamkolom(6).
6. Kolom(6)diisitickmark(V),jikatidakadakegiatanpengendalian.
7. Kolom(7)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatidakefektifmengurangirisiko.
8. Kolom(8)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadakurangefektifmengurangirisiko.
9. Kolom(9)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatelahefektifmengurangirisiko.
10. Kolom(10)diisilevelrisiko.
11. Kolom(11)diisidenganrencanapengendalianrisiko/pengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
12. Kolom(12)diisidenganjadwalwaktupengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
13. Kolom(13)diisidenganpemilikrisiko.
14. Kolom(14)diisipenanggungjawabtindaklanjutpengembanganinfrastrukturpengendalian
 TABEL LAPORAN PEMANTAUAN…………………

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :
Penanganan Risiko Status Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Waktu PenanggungJawab Tren Level Risiko
Implementasi

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

NIP NIP
 RENCANA PENANGANAN/PEGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Rencana Pengendalian Penanggungjawab

/Pemilik Risiko
Risiko Alternatif Pengendalian Yang Efektif/ Pengendalian
No (Prioritas) Penanganan Sudah Ada Kurang Yang Harus
Kegiatan Waktu Jenis
Risiko Efektif Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Rencana Pengendalian Penanggungjawab
/Pemilik Risiko
Risiko Alternatif Pengendalian Yang Efektif/ Pengendalian
No (Prioritas) Penanganan
Pemilik Risiko Sudah Ada Kurang Yang Harus Koordinator Manajemen
Kegiatan Waktu Jenis Risiko
Risiko Efektif Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)kolom (4)diisi
dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisijelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Waktu Pemantauan Penanggungjawab/

Penanganan
Risiko Usulan Perbaikan Pemantauan
N
(Prioritas)
o Rencana Realisasi
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani
1 2 3 4 5 6 7 8 10
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Waktu Pemantauan Penanggungjawab/

Penanganan
Risiko Usulan Perbaikan Pemantauan
N
(Prioritas)
o Rencana Realisasi
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani
1 2 3 4 5 6 7 8 10

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar,mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)
kolom(4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisi jelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 LAPORAN PROFIL RISIKO

NAMA PUSKESMAS :
AKAR MASALAH
N KATAGORI PERNYATAAN RISIKO DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) CONTROLLABILITY(C) SCORING RANKING
(PENYEBAB UTAMA
O RISIKO
RISIKO)
1 2 3 4 5 6 7 8=(5X6X7) 9

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Keterangan;
Kolom(2) diisi oleh katagori risiko (Strategis,operasional,kebijakan,keuangan,kepatuhan,kecurangan(fraud) dan legal
Kolom(3) diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya
program/kegiatan
Kolom(4) diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko Kolom(5)Skor
dampak (1-5),tergantung tingkatan dampak
Kolom(6)Skor probabilitas (1-5),tergantung tingkatan kemungkinan (P)
Kolom(7)Skor controllability (1-4),yaitu:
1;easy=mudah untuk dikontrol
2;Moderate easy=agak mudah dikontrol 3;Moderate
difficult=agak sulit dikontro l4;Difficult=sulit untuk
dikontrol