Anda di halaman 1dari 1

SLIP RUJUKAN

Tanggal rujuk : Rujuk dari : Rujuk ke :


Nama : Usia (bulan) : jenis kelamin (Lingkari) : L / P
No registrasi :

Tanggal Tindakan:

LILA (cm) Edema (lingkari) - + ++ +++


Data Anthropometri
BERAT (kg) TINGGI (cm) BB/TB z-skor

Rawat inap
Jenis rujukan :
Desa ke Puskesmas
(Lingkari)
Rawat Jalan

Alasan rujukan:

Catatan (ketika ada komplikasi medis, catat disini) :

Pengobatan/Tindakan yang diberikan :

Nama/Jabatan petugas yang membuat rujukan:

Anda mungkin juga menyukai