PENCABUTAN GIGI DENGAN INFILTRASI

ANASTHESI
No.Dokumen :
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

UPTD
PUSKESMAS

1. Pengertian Pencabutan gigi dengan infiltrasi anasthesi adalah kegiatan pencabutan gigi baik
gigi tetap maupun gigi susu dengan menggunakan tehnik infiltrasi anathesi

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pencabutan gigi dengan

infiltrasi anasthesi
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor  …………… tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
4. Referensi Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Kemenkes,2015
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas…., UPTD
PUskesmas….,2023
5. Prosedur 1. Persiapan Alat dan Bahan
a. Diagnostik Set (kaca mulut, sonde dan pincet) steril
b. Tang gigi steril sesuai dengan jenis dan bagian gigi
c. Bein steril
d. Crayer steril
e. Disposable Spuit 3cc
f. Lidocain injek
g. Cotton pellet
h. Povidine iodine
i. Tampon steril
j. Kom
k. Bak instrument
l. bengkok
2. Petugas yang melaksanakan
- Dokter gigi
- Terapis gigi dan mulut
3. Langkah-langkah
a. Petugas memastikan kembali identitas pasien sebelum dilakukan tindakan
b. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien dengan mengisi form inform consen
c. Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
d. Petugas menggunakan APD sesuai jenis dan indikasi
e. Petugas menyiapkan alat dan bahan
f. Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan
 g. Petugas memasukan lidocain pada spuit 3cc dan pastikan tidak ada
gelembung udara
h. Petugas mengoleskan cotton pellet yang sudah dikasih povidone iodone
pada bagian bukal, palatal/lingual
i. Petugas melakukan penyuntikan pada area bukal dan lingual/palatal dan
tunggu sampai area gigi tersebut pucat dan tidak sakit pas di sentuh oleh
sonde.
j. Petugas melakukan pencabutan gigi dengan menggunakan alat sesuai
jenis dan bagian gigi serta tehnik luksasi dan rotasi sampai gigi terlepas.
k. Petugas mendep luka bekas pencabutan dengan tampon steril diberi
povidone iodone
l. Petugas meminta pasien menggigit tampon tersebut selama 30 menit.
m. Petugas merapihkan alat dan bahan bekas pakai
n. Petugas melepaskan APD dan melakukan kebersihan tangan
o. Petugas melakukan edukasi apa yang harus dilakukan pasien paska
tindakan
p. Petugas menginput tindakan pada rekam medis
q. Petugas melakukan kebersihan tangan

6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
-
8. Dokumen
Rekam medis
Terkait
 DAFTAR TILIK SOP PENCABUTAN GIGI DENGAN INFILTRASI ANASTHESI
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas memastikan kembali identitas pasien sebelum dilakukan tindakan
Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta
2 Apakah
persetujuan pasien dengan mengisi form inform consen
3 Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
4 Apakah Petugas menggunakan APD sesuai jenis dan indikasi
5 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan
6 Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan
Petugas memasukan lidocain pada spuit 3cc dan pastikan tidak ada
7 Apakah
gelembung udara
Petugas mengoleskan cotton pellet yang sudah dikasih povidone iodone
8 Apakah
pada bagian bukal, palatal/lingual
Petugas melakukan penyuntikan pada area bukal dan lingual/palatal dan
9 Apakah tunggu sampai area gigi tersebut pucat dan tidak sakit pas di sentuh oleh
sonde
Petugas melakukan pencabutan gigi dengan menggunakan alat sesuai
10 Apakah
jenis dan bagian gigi serta tehnik luksasi dan rotasi sampai gigi terlepas
Petugas mendep luka bekas pencabutan dengan tampon steril diberi
11 Apakah
povidone iodone
12 Apakah Petugas meminta pasien menggigit tampon tersebut selama 30 menit
13 Apakah Petugas merapihkan alat dan bahan bekas pakai
14 Apakah Petugas melepaskan APD dan melakukan kebersihan tangan
Petugas melakukan edukasi apa yang harus dilakukan pasien paska
15 Apakah
tindakan
16 Apakah Petugas menginput tindakan pada rekam medis
17 Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan

CR: ……………………………%.
………,…………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)