PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPIkAL

ANASTHESI
No.Dokumen :
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

UPTD
PUSKESMAS

1. Pengertian Pencabutan gigi dengan topikal anasthesi adalah kegiatan pencabutan gigi baik
gigi tetap maupun gigi susu dengan menggunakan tehnik topical anathesi

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pencabutan gigi dengan topikal
anasthesi
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor  …………… tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
4. Referensi Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Kemenkes,2015
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas…., UPTD
PUskesmas….,2023
5. Prosedur 1. Persiapan Alat dan Bahan
a. Diagnostik Set (kaca mulut, sonde dan pincet) steril
b. Tang gigi steril sesuai dengan jenis dan bagian gigi
c. Topikal anasthesi spray/gel/salep
d. Cotton pellet
e. Povidine iodine
f. Tampon steril
g. Kapas bersih
h. Kom
i. Bak instrument
j. bengkok
2. Petugas yang melaksanakan
- Dokter gigi
- Terapis gigi dan mulut
3. Langkah-langkah
a. Petugas memastikan kembali identitas pasien sebelum dilakukan tindakan
b. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien dengan mengisi form inform consen
c. Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
d. Petugas menggunakan APD sesuai jenis dan indikasi
e. Petugas menyiapkan alat dan bahan
f. Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan
g. Petugas melakukan anasthesi lokal sesuai dengan jenis/bahan anasthesi
seperti di bawah ini :
 - Menyemprotkan anasthesi topikal spray pada kapas dan tekan kan
pada gigi sampai pucat lalu lakukan pencabutan.
- Mengoleskan anasthesi topikal gel/salep dengan cotton pellet pada
area gusi bagian buka dan palatal/lingual gigi yang akan dicabut lalu
tekan dengan kapas dan lakukan pencabutan gigi
h. Petugas mendep luka bekas pencabutan dengan tampon steril diberi
povidone iodone
i. Petugas meminta pasien menggigit tampon tersebut selama 20 -30
menit.
j. Petugas merapihkan alat dan bahan bekas pakai
k. Petugas melepaskan APD dan melakukan kebersihan tangan
l. Petugas melakukan edukasi apa yang harus dilakukan pasien paska
tindakan
m. Petugas menginput tindakan pada rekam medis
n. Petugas melakukan kebersihan tangan

6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
-
8. Dokumen
Rekam medis
Terkait
 DAFTAR TILIK SOP PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPIKAL ANASTHESI
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas memastikan kembali identitas pasien sebelum dilakukan tindakan
Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta
2 Apakah
persetujuan pasien dengan mengisi form inform consen
3 Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
4 Apakah Petugas menggunakan APD sesuai jenis dan indikasi
5 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan
6 Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan
Petugas melakukan anasthesi lokal sesuai dengan jenis/bahan anasthesi
seperti di bawah ini :
- Menyemprotkan anasthesi topikal spray pada kapas dan tekan kan
7 Apakah pada gigi sampai pucat lalu lakukan pencabutan.
- Mengoleskan anasthesi topikal gel/salep dengan cotton pellet pada
area gusi bagian buka dan palatal/lingual gigi yang akan dicabut lalu
tekan dengan kapas dan lakukan pencabutan gigi
Petugas mendep luka bekas pencabutan dengan tampon steril diberi
8 Apakah
povidone iodone
9 Apakah Petugas meminta pasien menggigit tampon tersebut selama 20 - 30 menit
10 Apakah Petugas merapihkan alat dan bahan bekas pakai
11 Apakah Petugas melepaskan APD dan melakukan kebersihan tangan
Petugas melakukan edukasi apa yang harus dilakukan pasien paska
12 Apakah
tindakan
13 Apakah Petugas menginput tindakan pada rekam medis
14 Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan

CR: ……………………………%.
………,…………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)