YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR

AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

NAMA : Syifa Nur Taufik ASKEB

NIM : 102010018 KEHAMILAN
TEMPAT PRAKTIK :

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY N G4 P3 A0 UMUR

KEHAMILAN 39 MINGGU

Tanggal masuk : Pukul : WIB

Nomor Register : Ruangan :

(S) - DATA SUBJEKTIF

1. Identitas (Biodata)
Pasien/Klien Suami
Nama : Ny. N Nama : Tn. A
Umur : 38 Tahun Umur : 42 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Genteng 2/3 Alamat : Genteng 2/3

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri pada perut pada bagian bawah tidak di sertai mulas.
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
a. Riwayat penyakit yang diderita
Diabetes melitus Hepatitis Jantung
Tifoid Hipertensi TB
Lain-lain, jelaskan Tidak ada
b. Pengobatan yang telah didapat : Tidak ada
c. Alergi terhadap obat : Tidak ada
b. Riwayat kesehatan yang lalu
1) Riwayat penyakit yang diderita
Diabetes melitus Hepatitis Jantung
Tifoid Hipertensi TB
Lain-lain, jelaskan Tidak ada
2) Pengobatan yang telah didapat : Tidak ada
3) Operasi yang pernah dialami : Tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Keturunan kembar : Ada Tidak
2) Penyakit menular/keturunan :
Diabetes melitus Hepatitis Jantung IMS
Tifoid Hipertensi TB AIDS
Lain-lain, jelaskan :Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan :Kawin : Ya Tidak
b. Jika kawin :Berapa kali : 1 Kali
c. Umur pertama kali menikah :23 Tahun
d. Lama menikah :15 Tahun
5. Riwayat menstruasi
a. Menarche umur :14 Tahun
b. Haid : Teratur : Ya Tidak
Siklus : 7 Hari
c. Disminore : Ya Tidak
d. Warna : Merah tua Merah segar
Merah kehitaman Coklat

49
 e. Bentuk perdarahan/haid : Cair/encer Bergumpal Flek
Bau haid : Anyir Busuk
f. Fluor albus : Ya Tidak
Kapan : Sebelum haid Sesudah haid
Banyak Sedikit
Lama : 3 hari
Warna : putih
Bau : tidak berbau, berbau khas
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Anak yang lalu
No. Tahun Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Umur kehamilan

Umur Sekarang
Jenis Kelamin

BB/PB Lahir
Komplikasi

Komplikasi

Komplikasi
Penolong

Sekarang
Keadaan

Laktasi
Jenis

KB
7. Riwayat Kehamilan sekarang
a. G4P3A0 Umur kehamilan 39 minggu
b. HPHT : ....................................................................................
c. HPL : ....................................................................................
d. Mulai merasakan gerakan janin : Umur Kehamilan : 14 minggu
e. Gerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terahir : 6 x/12 jam, kuat/tidak
f. Periksa ANC :
 Trimester 1 : 3 Kali, Tempat : puskesmas cipaku ,Keluhan : Tidak ada
 Trimester 2 : 2 Kali, Tempat : puskesmas cipaku ,Keluhan : Tidak ada
 Trimester 3 : 3 Kali, Tempat : puskesmas cipaku ,Keluhan : Tidak ada
g. Imunisasi : TT 1 : ................... Tempat : .......................................
TT 2 : ................... Tempat : .......................................
h. Pemberian : Fe : ................... Yodium: .......................................
i. Perawatan mamae : Tidak pernah Pernah
Alasan : .............................................................
j. Senam hamil : Pernah Tidak pernah
Alasan : Ibu mengatakan aktivitas seperti biasa sudah cukup.
k. Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenis : Ya Tidak
Jenisnya : Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
Waktu mengkonsumsi: Tidak ada
l. Obat-obatan/jamu yang sering diminum : Ya Tidak
Jenisnya : Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
Waktu mengkonsumsi: Tidak ada
m. Merokok : Ya Tidak
Jenisnya : Tidak ada
Banyaknya : Tidak ada
Waktu mengkonsumsi: Tidak ada
8. Riwayat kontrasepsi
Jenis kontrasepsi :
Pantang berkala IUD Suntik
Steril Tidak KB Lain-lain, jelaskan :
Alasan KB : Mudah dan efisien
Keluhan : Tidak ada
Rencana KB yang akan datang :

50
 Pantang berkala IUD Suntik
Steril Tidak KB Lain-lain, jelaskan :
Alasan KB : Mudah dan efisien
Riwayat psikososial dan spiritual
a. Komunikasi
Nonverbal : Lancar Gugup Afasia
Verbal : Bahasa indonesia Daerah
Lain-lain, jelaskan
b. Keadaan emosional
Kooperatif Depresi Agresif Hipoaktif
Bingung Menarik diri Cemas Marah
Hiperaktif Gelisah Lain – lain, jelaskan
c. Hubungan dengan keluarga
Akrab Biasa Terganggu
d. Hubungan dengan orang lain
Akrab Biasa Terganggu
e. Proses berfikir
Terarah Bingung Ilusi Halusinasi
f. Ibadah/spiritual
Patuh Tidak patuh
g. Penghasilan keluarga
Kurang Cukup Lebih
h. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :Mendukung
i. Kehadiran anggota keluarga untuk membantu ibu dirumah dan dukungan moril pada ibu :
Ya Tidak
j. Pembuat keputusan di rumah : Suami
k. Kepercayaan dan adat istiadat :
Tidak ada Ada, jelaskan :
l. Pengetahuan kesehatan tentang kehamilan yang sudah diketahui :
Tanda bahahaya kehamilan trimester 1- 3
m. Rencana penolong persalinan : Bidan Tempat : Puskesmas Cipaku
n. Keluarga yang tinggal serumah :
Hubungan
No. Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Keluarga

9. Kebutuhan biologis
No Kebutuhan biologis Sebelum hamil Sekarang
a. Makan
 Komposisi Nasi, lauk pauk sayuran Nasi, lauk pauk sayuran
 Frekuensi 3 kali per hari 3 kali per hari
 Pantangan makanan Tidak ada Tidak ada
 Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
 Masalah Tidak ada Tidak ada
b. Minuman
 Frekuensi 6- 8 gelas per hari 6- 8 gelas per hari
 Jenis cairan yang Air putih dan susu, teh Air putih dan susu
diminum
 Masalah Tidak ada Tidak ada
c. BAB
 Frekuensi 1- 2 kali per hari 1- 2 kali per hari
 Konsistensi Lembek Lembek
 Masalah Tak ada Tak ada
d. BAK
 Frekuensi 6- 7 kali per hari 6- 7 kali per hari
 Warna Kuning Kuning

51
  Masalah Tidak ada Tidak ada
e. Istirahat dan Tidur
 Malam 6- 8 jam per hari 6- 8 jam per hari
 Siang 1-2 jam per hari 1-2 jam per hari
 Masalah Tidak ada Tidak ada
f. Personal hygiene
 Mandi 2 kali per hari 2 kali per hari
 Gosok gigi 2 kali per hari 2 kali per hari
 Ganti pakaian dalam 2 kali per hari 2 kali per hari
 Cuci rambut 3 kali per minggu 3 kali per minggu
g. Hubungan seksual
 Frekuensi Seminggu 2 kali Seminggu 2 kali
 Masalah Tidak ada Tidak ada

h. Aktivitas sehari-hari Aktivitas seperti biasa Aktivitas seperti biasa

(O) - DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umun : Ringan Sedang Berat
2) Kesadaran : Composmentis
3) Vital Sign
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Berbaring Duduk Berdiri
Nadi : 80 kali/menit
Teratur Tidak teratur
Respirasi : 20 kali/menit
Teratur Tidak teratur
Dalam Dangkal Normal
Suhu : 36, 5 °C
Aksila Oral Rektal
4) BB sebelum hamil: 59 kg, BB sekarang : 69 kg
5) LILA : 30 cm
6) Tinggi badan : 156 cm
7) IMT : ......................, Kriteria : ........................
b. Pemeriksaan Sistematis/Khusus
1) Kepala
a) Bentuk : Mesochepal
b) Wajah : Cerah Pucat Sianosis Oedema
c) Rambut : Kebersihan : Ya Tidak
Rontok : Ya Tidak
d) Cloasma gravidarum : Ya Tidak
e) Mata
Konjungtiva : Pucat Merah muda
Sklera : Putih Ikterus Pendarahan
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasi
Reaksi cahaya : Positif Negatif
Gangguan penglihatan : Ya Tidak
Kotoran/sekret : Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan : .................................................
f) Telinga
Kebersihan : Ya Tidak
Gangguan pendengaran : Ya Tidak
Terlihat Masa : Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan :
g) Hidung

52
 Kebersihan : Ya Tidak
Pernapasan cuping hidung : Ya Tidak
Polip : Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan :
h) Mulut
Karies gigi : Ya Tidak
Kebersihan mulut dan lidah : Ya Tidak
Kelembaban bibir : Ya Tidak
Stomatitis : Ya Tidak
Perdarahan gusi : Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan : .................................................
2) Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
Pembesaran vena jugularis : Ya Tidak
Pembesaran kelenjar limfe : Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan :
3) Dada
Tarikan : Ada Tidak
Bentuk : Simetris Asimetris
Auskultasi paru : Vesikuler Wheezing Ronkhi
Auskultasi jantung: S1S2 tunggal Mur-mur Gallop
Mamae : Radang Ada benjolan Tidak ada
Puting susu : Menonjol Datar Masuk
Bersih Kotor
Hiperpigmentasi areola/papila
Kolostrum : Keluar Belum
Pembesaran mamae : Simetris Asimetris
Lain-lain, jelaskan :
4) Abdomen
a) Inspeksi : Linea alba
Striae albicans
Striae lividae
Bekas luka operasi
Pembesaran : Memanjang Melintang
b) Palpasi
TFU : 31 cm , TBJ : .................
Kontraksi : Ya Tidak , .............x/...........’/...........”
Massa lain : Ada Tidak ada
Leopold I : Teraba bulat lunak tidak melenting
Leopold II : kanan : Teraba keras memanjang memapan
Kiri : Teraba bagian- bagian terkecil (Ekstremitas )
Leopold III : Teraba bulat keras dan melenting
Leopold IV : Devergent
c) Auskultasi
DJJ : Positif Negatif 145 kali/menit
Teratur Tidak teratur
Bising usus : Positif Negatif
Menurun Meningkat
d) Perkusi
Sonor Redup Timpani
5) Panggul
Distansia spinarum : cm
Distansia cristarum : cm
Conjugata external : cm
Lingkaran pinggul : cm
6) Genitourinaria
Inkontinensia Retensi urine Disuria
Hematuria Poliuria
Terpasang kateter Kandung kemih penuh
Haemoroid : Ya Tidak

53
 7) Vulva/vagina
Kebersihan vulva : Bersih Kotor
Varises Hematoma Fluxus
Bau Luka Fluor albus
Portio : Tertutup Terbuka Licin
Berdungkul Nyeri goyang Perdarahan
Uteri : Normal Antefleksi Retrafleksi
Adnexa : Nyeri tekan Kanan Kiri
Massa
Ukuran panggul dalam :
Cavum douglasi : Tonjolan Darah
Lain-lain, jelaskan : Tidak ada
8) Ekstremitas atas dan bawah :
Edema Varises Plegia Parese
Refleks patela :(+)
Bentuk kaki : Simetris
Lain-lain, jelaskan : Tidak ada kelainan
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
1) Darah
a) Hb :
b) Urine :
 Protein : -
 Glukosa: -
b. USG :
c. Lain-lain, jelaskan:
(A) - ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. N usia 38 tahun G4P3A0 kehamilan 39 minggu
Data Dasar
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
b. Data objektif
c. Keadaan Umun : Baik
d. Kesadaran : Composmentis
e. Vital Sign : TD : 110/ 80, N : 80 x / menit, RR : 20 x / menit, S: 36,80 C
1)
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

(P) - PLANNING
Perencanaan (Tanggal Pukul )

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan umum dalam keadaan baik

2. Berikan ibu KIE tentang Tanda Bahaya Kehamilan trimester III
3. Beritahu ibu mengenai pola nutrisi
4. Berikan informasi mengenai vulva hygiene
5. Anjurkan ibu mengatur pola aktifitas dan istirahat
6. Anjurkan ibu untuk mempersiapkan persiapan persalinan
7. Beritahu tanda- tanda persalinan
8. Lakukan penjadwalan kunjungan ulang atau jika didapatkan tanda tanda persalinan/ keluhan
9. Lakukan pendokumentasian

54
Implementasi (Tanggal Pukul )

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan umum dalam keadaan baik

2. Memberikan ibu KIE tentang Tanda Bahaya Kehamilan trimester III
a. Pendarahan pada jalan lahir
b. Demam/ panas tinggi
c. Gerakan bayi berkurang secara signifikan
d. Bengkak pada kaki, tanggan, wajah
e. Air ketuban keluar sebelum aterm
f. Mual muntah terus menerus sehingga tidak ada asupan nutrisi
g. Berat badan yang berangsur angsur turun
h. Kelainan letak janin
i. Riwayat penyakit ibu yang membahayakan ( Penyakit jantung anemia berat, tbc, malaria, infeksi
saluran kemih, hipertensi, asma.
3. Meritahu ibu mengenai pola nutrisi
a. Perbanyak minum air putih 8 gelas per hari
b. Variasikan menu dengan gizi seimbang
c. Hindari makanan mentah
d. Disarankan menambah asupan kalori setiap harinya
e. Makan dengan porsi lebih sedikit tapi sering
f. Jangan pantang makanan selain kontraindikasi
4. Memberi informasi mengenai vulva hygiene
a. Mencuci tanagan menggunakan sabun sebelum dan seudah BAK atau BAB
b. Jaga pakaian tetap kering agar terhindar dari jamur dan bakteri
c. Cebok dari arah depan kebelakang
d. Hindari menggunakan sabun saat mencuci vagina
e. Jangan menggunakan pembersih atau pewangi beraroma
f. Hindari celana dalam selain berbahan katun
5. Menganjurkan ibu untuk mengatur pola aktivitas
a. Pola aktivitas: tidak boleh terlalu berlebihan
b. Pola istirahat :
Tidur siang : 1- 2 jam per hari
Tidur malam: 6-7 jam per hari
6. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan persiapan persalinan
a. Perkiraan persalinan
b. Tabungan bersalin dan jaminan kesehatan
c. Siapkan pendonor lebih dari 1
d. Stiker p4k
e. Kendaraan ke fasilitas bersalin

55
 f. Rencana persalinan
g. Penolong persalinan
h. Pendamping persalinan
i. Pengambil keputusan
j. Dokumen ibu dan suami
k. Perlengkapan ibu dan bayi
l. Rencana KB yang akan datang
7. Memberitahu tanda- tanda persalinan
a. Kontraksi yang teratur
b. Keluar lendir darah dari jalan lahir
c. Keluar cairan ketuban dari jalan lahir
Jika didapatkan tanda gejala tersebut segera datang ketenaga kesehatan terdekat
8. Melakukan penjadwalan kunjungan ulang 1 minggu yang akan datang atau jika didapatkan tanda
tanda persalinan/ keluhan

9. Melakukan pendokumentasian.

Evaluasi (Tanggal Pukul )

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaaan

2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Ibu mengerti penjelasan yang telah diberikan
4. Ibu mengerti penjelasan yang telah diberikan
5. Ibu akan mengikuti anjuran bidan
6. Ibu akan mengikuti anjuran bidan
7. Ibu mengerti penjelasan yang telah diberikan
8. Ibu mengetahui dan menyetujui jadwal kunjungan ulang yang ditentukan
9. Pendokumentasian telah dilakukan

Bogor, 2023

Pengkaji

56