BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

3.1 Pengkajian
Pasien dengan nama Ny. M berusia 49 tahun dirawat di UPT Bina Laras Pasuruan
dengan status menikah, dengan kepercayaan agama islam, dan asli berasal dari suku
jawa. Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan saat ini kadang pusing namun
sekarang sudah lebih baik. Selama bercakap-cakap dengan pasien, pasien mengatakan
bahwa hingga saat ini terkadang pasien masih melihat sesuatu berbentuk bom yang
berukuran seperti bola dan siap untuk meledak. Penampakan itu terus ia lihat dan
mengganggunya terkadang ia merasa takut jika penampakan yang ia lihat berupa bom
tersebut akan meledak. Ny. M juga mengatakan bom tersebut terkadang seperti berjalan
mendekatinya dan terus mengikutinya.

Berdasarkan hasil dari wawancara dengan pasien didapatkan bahwa pasien pernah
dirawat di rumah sakit jiwa di Lawang kemudian dibawa oleh perawat ke UPT Bina
Laras Pasuruan dan sempat dipulangkan namun kembali lagi ke UPT Bina Laras
Pasuruan karena mengalami kekambuhan. Ny. M mengatakan jika alasannya masuk ke
UPT Bina Laras Pasuruan karena ia terus berbicara sendiri dan melihat penampakan
bom namun setiap bertanya pada orang lain ternyata penampakan bom itu hanya ia
sendiri yang melihatnya. Penampakan bom tersebut hanya ia lihat saat ia sedang sendiri
dan berdiam diri. Hal tersebut semakin lama semakin terasa mengganggu pasien.
Sering kali penampakan bom tersebut muncul di pagi hari. Ny. M mengatakan saat
penampakan bom tersebut muncul, hal yang ia lakukan adalah menghardiknya
terkadang jika penampakan bom tersebut seperti mengarah kearahnya, maka ia tidak
menghardiknya namun berlari menghindari penampakan bom tersebut.

Ny. M menyebutkan jika orang tuanya maupun saudaranya tidak ada yang
memiliki riwayat yang sama dengan pasien. Namun ia mengatakan suaminya yang
kedua memiliki riwayat pernah dirawat di rumah sakit jiwa karena sering memukul dan
mengamuk. Pasien menjelaskan bahwa di masa kecilnya memiliki pengalaman yang
tidak menyenangkan yaitu pada usia 7 tahun ia sering dipukul oleh ayahnya

23
menggunakan pegangan pisau/lading di bagian kepala. Pasien juga menuturkan jika
semasa sekolahnya ia tidak memiliki banyak teman dan sering mendapatkan bullying
dengan diejek terkadang di dorong oleh teman-temannya hingga terjatuh. Saat
dipernikahannya yang pertama ia pernah ditampar oleh suaminya, saat itu pasien
berusia sekitar 29 tahun. Mereka bertengkar dan pasien mendapat tamparan tersebut
didepan anaknya sehingga membuatnya merasa bersalah kepada sang anak. Kisah
perjalanan rumah tangganya dengan suami pertamanya berakhir dengan perceraian dan
kemudian pasien menikah kembali. Dipernikahan keduanya, pasien mengatakan sering
mendapatkan tindakan kekerasan, ia sering dipukul dan dibentak oleh suaminya.
Pasien merasa bahwa ia tidak berguna dan merasa bahwa tidak ada orang yang dapat
menyayanginya serta mampu memberinya dukungan sehingga ia merasa kesepian.
Ditambah dengan perasaan bersalah kepada anaknya karena tidak mampu menjadi ibu
yang baik dan tidak mampu memenuhi keinginan anaknya untuk mendapatkan sosok
ayah yang baik sehingga tidak mampu mewujudkan keluarga yang harmonis. Saat ini
pasien mengatakan sangat jarang dijenguk oleh anaknya dan terkadang hanya dijenguk
oleh saudaranya. Sudah sekitar 1 bulan ini pasien tidak dijenguk padahal biasanya ia
dijenguk 2 minggu sekali.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaaan umum pasien adalah compos mentis
dengan tekanan darah yang didapat yaitu 110/91 mmHg, nadi 80x/menit, respiration
rate 20x/menit, dan suhu 36,4oC. Pada pengkajian head to toe didapatkan penyebaran
rambutnya merata, kulit kepala nampak cukup bersih dan tidak berminyak hanya saja
tidak pernah disisir sehingga tidak rapi. Mata, hidung, mulut nampak simetris, gigi
bersih hanya terdapat 3 geraham yang berlubang. Kuku nampak panjang dan kotor.
Kulitnya namak kering dan terdapat beberapa bekas luka yang masih kemerahan pada
kaki kiri. Pasien mengatakan bahwa ia jarang mandi dan jarang untuk berganti pakaian.

Selain itu konsentrasi pasien mudah teralih. Saat wawancara terkadang jawaban
yang diberikan tidak sesuai dengan pertanyaan sehingga perlu difokuskan kembali
dengan menepuk pundaknya. Pasien mampu berhitung penjumlahan dan pengurangan
jika menggunakan angka satuan, namun mulai kesulitan jika menggunakan angka

24
puluhan dan ratusan. Pasien sulit untuk rutin minum obat sehingga perlu diingatkan
setiap jadwal minum obat.

3.2 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

Analisa data dapat dilakukan setelah mendapatkan data-data dari hasil pengkajian
yang ilakukan sebelumnya. Sehingga masalah dapat dirumuskan berdasarkan Standar
Diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI). Dari hasil pengkajian didapatkan masalah
keperawatan yang muncul yaitu:

A. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Penglihatan

Masalah keperawatan yang pertama adalah gangguan persepsi sensori halusinasi
penglihatan dengan data pendukung yaitu data subjektif dan objektif. Data subjektif
yang didapatkan yaitu pasien melihat adanya penampakan bom yang akan meledak.
Jika bertanya kepada orang lain apakah melihat penampakan bom yang ia lihat
orang lain mengatakan tidak melihatnya. Pasien mengatakan penamakan sering
muncul dipagi hari saat sedang sendiri serta terasa mengganggu. Data objektif yang
didapat adalah pasien terlihat sering berbicara sendiri, nampak sering mondar
mandir, daya konsentrasi buruk, nampak sering melamun dengan tatapan kosong
dan sesekali menunjukkan kearah tertentu.
B. Harga Diri Rendah Kronis: berdandan
Pada masalah keperawatan ini didukung dengan adanya data subjektif yaitu pasien
mengatakan merasa dirinya tidak berguna, merasa bersalah kepada anaknya karena
tidak mampu menjadi sosok ibu yang baik bagi anaknya dan tidak mampu
mengayomi keluarga kecilnya. Data objektif yang didapat yaitu pasien sering kali
melamun dan kontak mata selama wawancara kurang, sesekali pasien menunduk.
Pasien berbicara dengan cepat dan lirih.
C. Defisit Perawatan Diri: Berdandan
Masalah keperawatan yang diangkat selanjutnya adalah defisit perawatan diri
berdandan atau berhias. Data subjektif yang diperoleh adalah pasien menyampaikan
jika ia terkadang malas mandi dan berdandan. Terkadang mandi 2 hari sekali. Pasien
mengatakan jarang berganti pakaian. Sedangkan data objektif yang didapat yaitu

25
 kuku nampak panjang, rambut tidak rapi, kulit nampak kering dan terdapat beberpa
bekas luka yang masih kemerahan di kaki kiri.

3.3 Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan berupa suatu rencana tindakan keperawatan tertulis yang
nantinya menggambarkan masalah kesehatan dari pasien, hasil yang diharapkan,
tindakan yang akan diberikan serta kemajuan atau perubahan yang terjadi pada pasien
secara spesifik (Aldam & Wardani, 2019). Pada kasus Ny. M telah didapatkan
beberappa diagnose keperawatan maka akan mengacu pada Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).
Tujuan dari adanya rencana keperawatan ini menyesuaikan dengan masing masing
diagnose keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.

Pada masalah keperawatan yang pertama yaitu gangguan persepsi sensori

halusinasi penglihatan dengan luaran yang ditetapkan adalah persepsi sensori
diharapkan membaik dengan kriteria hasil verbalisasi melihat bayangan menurun,
perilaku halusinasi menurun, melamun dan mondar mandir menurun. Serta diharapkan
konsentrasi membaik. Intervesi yang dapat dilakukan adalah dengan mengidentifikasi
terlebih dahulu mengenai jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi, dan respon dari halusinasi,
melakukan tindakan keselamatan ketika pasien tidak mampu mengontrol perilakunya,
menganjurkan kepada pasien untuk berbicara kepada orang yang dipercaya untuk
memberikan dukungan serta umpan balik korektif jika stimulus halusinasi muncul,
mengajarkan teknik distraksi seperti melakukan aktivitas, mengajarkan cara untuk
mengontrol halusinasi serta berkolaborasi dalam pemberian obat antipsikotik.

Masalah keperawatan yang kedua adalah harga diri rendah kronis dengan luaran
perasaan positif terhadap diri sendiri atau harga diri meningkat. Kriteria hasil yang
diharapkan penilaian positif pada diri sendiri, kontak mata meningkat. Perasaan malu
dan perasaan bersalah diharapkan menurun. Disamping itu intervensi yang dapat
diberikan adalah dengan promosi harga diri dengan memotivasi terlibat kedalam
verbalisasi positif atas dirinya sendiri, mengidentifikasi kekuatan atau kelebihan yang

26
ada pada diri pasien, melatih pasien untuk berpikir dan berperilaku yang positif serta
memberikan umpan balik yang positif atas peningkatan dari mencapai tujuannya.

Pada masalah keperawatan yang ketiga adalah Defisit perawatan diri berdandan
atau berhias. Luaran yang dapat diambil adalah perawatan diri dengan harapan dapat
meningkat. Kriteria hasil yang diinginkan adalah minat pasien dalam melakukan
perawatan diri, mempertahankan kebersihan diri, serta verbalisasi keinginan untuk
melakukan perawatan diri dapat meningkat. Intervensi yang dapat dilakukan adalah
dengan pemberian dukungan terhadap perawatan diri dengan cara mengidentifikasi
peralatan atau kebutuhannya dalam melakukan perawatan diri. Menganjurkan kepada
pasien untuk rutin atau konsisten dalam melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
yang dimiliki pasien dan dampingi pasien saat melakukan perawatan diri.

3.4 Implementasi Keperawatan

Berdasarkan masalah keperawatan yang ditemuan pada pasien Ny. M, maka
adapun penjabaran intervensi menggunakan Standar Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan (SPTK) pada Ny. M adalah sebagai berikut:

a. Standar Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Halusinasi

Standar Pelaksanaan
SP I
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respon pasien terdapad halusinasi
7. Mengajarkan pada pasien cara menghardik halusinasi
8. Menganjurkan kepada pasien untuk memasukkan cara menghardik halusinasi
kedalam jadwal kegiatan harian

27
SP II
1. Mengevaluasi tanda gejala dari halusinasi
2. Memvalidasi kemampuan menghardik dan berikan pujian
3. Melatih dalam mengontrol halusinasi dengan obat (6 benar obat: jenis,
manfaat, dosis, frekuensi, cara, kontinyuitas)
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian berupa
menghardik dan minum obat
SP III
1. Mengevaluasi tanda dan gejala dari halusinasi
2. Memvalidasi kemampuan mengahardik, kepatuhan minum obat, dan
memberikan pujian
3. Mengevaluasi manfaat menghardik dan minum obat
4. Melatih pasien mengendalikan halusinasinya dengan cara bercakap-cakap
denganorang lain
5. Memasukkan jadwal kegiatan harian berupa menghardik, minum obat, dan
bercakap-cakap)

SP IV
1. Mengevaluasi tanda gejala halusinasi
2. Memvalidasi kemampuan menghardik, kepatuhan minum obat, dan bercakap-
cakap dengan orang lain dan memberikan pujian
3. Mengevaluasi manfaat manfaat menghardik, minum obat, bercakap-cakap
dengan orang lain
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
5. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan
harian (2 kegiatan yang biasa dilakukan pasien)
6. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian pasien berupa
menghardik,minum obat,bercakap-cakap, dan melakukan 2 kegiatan harian)

28
b. Standar Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Harga Diri Rendah
Standar Pelaksanaan
SP I
1. Mengidentifikasi pandangan tentang diri sendiri dan pengaruhnya dengan
orang lain, harapan yang telah dicapai oleh pasien dan yang belum tercapai,
dan upaya yang dilakukan untuk mencapai harapan pasien yang belum
terpenuhi
2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien (daftar
kegiatan)
3. Bantu pasien untuk memilih dan menilai kegiatan yang mampu untuk
dilakukan saat ini dengan memilih dari daftar kegiatan yang telah dibuat
sebelumnya
4. Melatih kegiatan yang dipilih
5. Memasukkan kedalam jadwal harian pasien
SP II
1. Mengevaluasi dari tanda gejala harga diri rendah
2. Memvalidasi kepada pasien mengenai kemampuan melakukan kegiatan
pertama dan berikan umpan balik yang positif
3. Berdiskusi dengan pasien mengai manfaat yang didapat dari melakukan
kegiatan yang pertama
4. Membantu pasien untuk memilih kegiatan kedua dan melatih kegiatan yang
telah dipilih
5. Memasukkan kedalam jadwal harian mengenai kegiatan ppertama dan
kegiatan kedua
SP III
1. Mengevaluasi tanda gejala dari harga diri rendah
2. Memvalidasi kemampuan pasien pada kegiatan pertama dan kegiatan kedua
dan berikan pujian

29
 3. Berdikusi dengan pasien mengenai manfaat dari kegiatan pertama dan
kegiatan kedua
4. Membantu pasien dalam memilih kegiatan ketiga dan melatih pasien untuk
melakukannya
5. Memasukkan kegiatan pertama,kedua, dan ketiga kedalam jadwal harian
SP IV
1. Mengevaluasi tanda gejala harga diri rendah
2. Memvalidasi kemampuan pasien melakukan kegiatan pertama, kedua, dan
ketiga serta berikan umpan balik positif
3. Berdiskusi dengan pasien untuk enggali manfaat yang didapat dari kegiatan
pertama.kedua,dan ketiga
4. Membantu untuk memilih kegiatan keempat dan melatih pasien untuk
melakukannya
5. Memasukkan kegiatan pertama, kedua, ketiga, dankeempat kedalam jadwal
harian

c. Standar Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Defisit Perawatan Diri

Standar Pelaksanaan
SP I
1. Mengidentifikasi masalah perawatan diri kebersihan diri, berdandan, makan
minum, BAB/BAK
2. Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri, cara menggunakan dan ala
tapa saja yang diperlukan dalam menjaga kebersihan diri
3. Melatih cara menjaga kebersihan diri baik itu mandi, ganti pakaian,sikat gigi,
cuci rambut atau potong kuku
4. Memasukkan kedalam jadwal harian pasien
SP II
1. Mengevaluasi dari tanda gejala deficit perawatan diri
2. Memvalidasi kepada pasien mengenai kemampuan melakukan kegiatan
perawatan diri

30
3. Berdiskusi dengan pasien mengai manfaat yang didapat dari melakukan
kegiatan yang pertama dan berikan umpan balik positif
4. Menjelaskan cara dan alat yang digunakan untuk berhias
5. Melatih cara berhias seperti menyisir rambut, memotong kuku, berpakaian
yang rapi, dan berdandan
6. Memasukkan kedalam jadwal harian bersih diri dan berhias
SP III
1. Mengevaluasi tanda gejala dari deficit perawatan diri
2. Memvalidasi kemampuan pasien pada kegiatan pertama dan kegiatan kedua
dan berikan pujian
3. Berdikusi dengan pasien mengenai manfaat dari kegiatan pertama dan
kegiatan kedua
4. Menjelaskan cara makan dan minum yang baik seperti cara menyiapkan
makanan, menjelaskan cara makan yang sopan dan tertib, merapikan alat
makan setelah digunakan
5. Melatih cara makan dan minum yang baik
6. Memasukkan kegiatan bersih diri, berdandan, serta makan minum dengan
baik kedalam jadwal harian
SP IV
1. Mengevaluasi tanda gejala defisit perawatan diri
2. Memvalidasi kemampuan pasien melakukan kegiatan pertama, kedua, dan
ketiga serta berikan umpan balik positif
3. Berdiskusi dengan pasien untuk menggali manfaat yang didapat dari kegiatan
pertama.kedua,dan ketiga
4. Menjelaskan cara BAB dan BAK yang baik
5. Melatih cara BAB dan BAK yang baik
6. Memasukkan kegiatan bersih diri, berdandan, makan minum dengan baik, dan
toileting yang baik kedalam jadwal harian

31
3.5 Evaluasi
Masalah pertama yang dievaluasi setelah dilakukan SPTK Halusinasi yaitu
gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan. Pada saat pemberian SPTK, pasien
dapat melakukan SP 1 berupa mengidentifikasi jenis, isi, waktu stimulus halusinasi
dating dan dapat menghardik ketika halusinasi itu muncul. Pasien mengatakan cara
menghardik tersebut sebelumnya pernah diajarkan oleh perawat yang ada di UPT.
Pasien juga menjelaskan bahwa cara menghardik ini berhasil membuat halusinasinya
hilang sementara namun nantinya kembali lagi. Selain itu pasien juga mengungkakan
bahwa ia tidak selalu melakukan cara menghardik ersebut, sehingga ners memutuskan
untuk memberikan yaitu lembar rencana tindak lanjut (RTL) untuk dapat melakukan
SPTK halusinasi dengan konsisten. Lembar tersebut berisi SP yang telah dilakukan,
waktu terjadinya halusinasi serta hambatan yang didapat saat melakukan SPTK.
Evaluasi yang juga perlu diperhatikan adalah kepatuhan pasien dan peran keluarga untk
mencegah adanya kekambuhan berulang.

Harga diri rendah kronis adalah masalah keperawatan kedua yang telah diberikan
SPTK dan diberi evaluasi. Pasien dapat memberikan penilaian yang positif terhadap
kemampuan yang ada pasa dirinya. Pasien menunjukkan adanya ungkapan yang
mengarahkan bahwa adanya rasa kepercayaan diri dan perasaan mempunyai
kemampuan positif seperti, menjahit dan memasak aneka menu makanan tradisional.
Pasien juga mengungkapkan harapannya ingin menjadi pedagang, sehingga ia sepakat
bahwasannya menjadi pedagang tidak hanya perkara menujual barang dan mendapat
uang namun juga mampu menentukan nilai keuntungan dan menjaga harga agar tetap
stabil. Dengan demikian rencana tindak lanjut atau RTL yang dapat diberikan adalah
melanjutkan dan terus mengeksplor kemampuan positif yang dimiliki pasien dengan
tetap melakukan kegiatan positif tersebut.

Masalah keperawatan yang ketiga yaitu defisit perawatan diri: berdandan juga
telah dilakukan SPTK. Pasien menjelaskan dengan bentuk ungkapan atau verbalisasi
mengenai keinginannya untuk melakukan perawatan diri dikarenakan telah mengetahui
cara untuk menyisir rambut yang benar, memotong dan merawat kuku, serta

32
menggunakan hijab. Pasien juga menunjukkan antusiasme saat ners mengajarkan cara
menggunakan hijab yang baik dengan berusaha terus memperhatikan setiap
langkahnya. Maka ners pun memberikan rencana tindak lanjut berupa memberikan
lembar RTL untuk melanjutkan melatih pasien menyisir rambut, memakai hijab dan
memotong kuku secara rutin setiap 3 hari sekali.

33