TAMAN BELAJAR RUMAH PENSIL

Perum Taman Cipta Asri Blok F 59, Kel Tembesi Kec Sagulung Kota Batam 081268192797

FORMULIR PENDAFTARAN

A. ANAK
1) Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………….
2) Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………….
3) Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
4) Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
5) Tanggal Masuk Les : ……………………………………………………………………………………….

B. ORANG TUA
1) Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………….
2) Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
3) Alamat : ……………………………………………………………………………………….
4) No Telp/ HP : ……………………………………………………………………………………….

5) Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………….

6) Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
7) Alamat : ……………………………………………………………………………………….
8) No Telp/ HP : ……………………………………………………………………………………….

NB :

 Setiap peserta didik dan tenaga pengajar harus bersedia mengikuti protokol kesehatan
Covid-19.
 Apabila terjadi kasus lonjakan atau terkait Covid-19, Taman Belajar Rumah Pensil diliburkan
(mempertimbangkan situasi dan perkembangan berita yang beredar).
 Terkait anak didik yang terpapar Covid-19 menjadi tanggung jawab orang tua / wali.

Batam, ……….,……………………2020

Orang tua / wali Pengelola (Ummi Ambar)