PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ALAS
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ALAS
NOMOR ……… TAHUN 2023

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ALAS

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ALAS,
Menimbang : a. bahwa sebagai wujud akuntabilitas dalam
penyelenggaraan pelayanan di Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat (UPT Puskesmas), perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pendelegasian
wewenang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial pada Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Alas ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
 Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 1 Tahun
2016 tentang Rencana Pembangunanan Jangka
Menengah Daerah Kabupaten Sumbawa Tahun
2016-2021;
7. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 85 Tahun 2020
tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumbawa;

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

n KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG MANAJERIAL PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
ALAS

KESATU : Pendelegasian wewenang sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Alas ini;

KEDUA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud dalam

diktum kesatu yaitu dari Kepala Puskesmas kepada Kepala
Tata Usaha atau Penanggung jawab upaya, dari
Penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian jabatan;

KETIGA : Setiap melakukan pendelegasian wewenang diwajibkan

untuk membuat Surat Pendelegasian Wewenang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Alas ini, dengan ketentuan:
a. Jika Pendelegasi Wewenang telah merencanakan akan
meninggalkan tugas karena alasan yang telah diketahui
 sebelumnya, maka wajib bertandatangan pada Surat
Pendelegasian Wewenang; dan
b. Jika Pendelegasi Wewenang secara mendadak tidak
mengetahui sebelumnya akan meninggalkan tugas,
maka pada Surat Pendelegasian Wewenang, hanya
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas ataupun Pejabat
lain sesuai hirarki struktur organisasi yang ada di
puskesmas.

KEEMPAT : Secara rinci prosedur pendelegasian wewenang akan diatur

dalam standar operasional prosedur;

KELIMA : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Alas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Alas
pada tanggal Februari 2023

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN
ALAS,

IS MUTTAQIEN
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ALAS
NOMOR … TAHUN 2023
TANGGAL FEBRUARI

WEWENANG YANG DAPAT DIDELEGASIKAN

I. WEWENANG DARI KEPALA PUSKESMAS

No Pejabat Syarat Pendelegasian Penerima Wewenang yang
yang Wewenang didelegasikan
Mendelegasi
kan
1. Kepala 1. Kepala Puskesmas Kepala Tata 1. Menandatangan
Puskesmas tidak berada di Usaha i laporan untuk
tempat dan tidak pihak luar
memungkinkan puskesmas yang
untuk melaksanakan tidak dapat
tugasnya sebagai ditunda
Kepala Puskesmas pengesahannya;
karena cuti, sakit, 2. Memimpin
izin, dinas luar dan pelaksanaan
lain sebagainya; rapat;
2. Berkoordinasi 3. Menghadiri
sebelumnya dengan undangan
Kepala Puskesmas sebagai
untuk memastikan perwakilan
pendelegasian Kepala
wewenang (misalnya Puskesmas;
melalui telepon); 4. Melakukan
pembinaan
pegawai dalam
upaya
peningkatan
mutu
pelayanan;

Kepala 1. Kepala Puskesmas Penanggung 1. Memimpin

Puskesmas tidak berada di Jawab Upaya pelaksanaan
tempat dan tidak rapat;
memungkinkan 2. Menghadiri
untuk melaksanakan undangan
tugasnya sebagai sebagai
Kepala Puskesmas perwakilan
karena cuti, sakit, Kepala
izin, dinas luar dan Puskesmas;
 No Pejabat Syarat Pendelegasian Penerima Wewenang yang
yang Wewenang didelegasikan
Mendelegasi
kan
lain sebagainya; 3. Melakukan
2. Berkoordinasi pembinaan
sebelumnya dengan pegawai dalam
Kepala Puskesmas upaya
untuk memastikan peningkatan
pendelegasian mutu
wewenang (misalnya pelayanan;
melalui telepon);

II. WEWENANG DARI PENANGGUNG JAWAB UPAYA

No Pejabat yang Syarat Pendelegasian Penerima Wewenang yang
Mendelegasikan Wewenang didelegasikan
1. Penanggung 1. PJ Upaya tidak berada Koordinato 1. Memimpin
Jawab Upaya di tempat dan tidak r pelaksanaan
(PJ Upaya) memungkinkan untuk Pelayanan rapat sub
melaksanakan koordinator
tugasnya sebagai PJ upaya;
Upaya karena cuti, 2. Melaksanaka
sakit, izin, dinas luar n tugas PJ
dan lain sebagainya; upaya yang
2. Berkoordinasi lain atas
sebelumnya dengan arahan
PJ Upaya untuk pimpinan
memastikan puskesmas;
pendelegasian 3. Menandatang
wewenang (misalnya ani Laporan
melalui telepon); atas nama PJ
3. Penerima wewenang Upaya;
berasal dari 4. Menghadiri
upaya/pelayanan undangan
yang sesuai dengan sebagai
wewenang yang perwakilan PJ
didelegasikan Upaya;

III. WEWENANG DARI KOORDINATOR PELAYANAN

No Pejabat yang Syarat Pendelegasian Penerima Wewenang yang
Mendelegasikan Wewenang didelegasikan
1. Koordinator 1. Koordinator Pelaksana 1. Memimpin
Pelayanan Pelayanan tidak pelaksanaan
berada di tempat dan rapat sub
tidak memungkinkan koordinator
untuk melaksanakan pelayanan;
tugasnya sebagai 2. Melaksanaka
karena cuti, sakit, n tugas
No Pejabat yang Syarat Pendelegasian Penerima Wewenang yang
Mendelegasikan Wewenang didelegasikan
izin, dinas luar dan Koordinator
lain sebagainya; Pelayanan
2. Berkoordinasi yang lain atas
sebelumnya dengan arahan
Koordinator pimpinan
Pelayanan untuk puskesmas;
memastikan 3. Menandatang
pendelegasian ani Laporan
wewenang (misalnya atas nama
melalui telepon); Koordinator
3. Penerima wewenang Pelayanan;
berasal dari 4. Menghadiri
upaya/pelayanan undangan
yang sesuai dengan sebagai
wewenang yang perwakilan
didelegasikan Koordinator
Pelayanan;

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN
ALAS,

IS MUTTAQIEN
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ALAS
NOMOR … TAHUN 2023
TANGGAL FEBRUARI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN
ALAS
Jalan Pahlawan No 45 Desa Dalam Kec.Alas

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor:………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Nomor Telepon :

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai:

……………………………………………………………………………………………………
…..pada Hari/Tanggal:
……………………………………s/d .....................................
karena alasan……………………………………………………………………………........

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan

pelaksanaan tugas beserta wewenangnya kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nomor Telepon :
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………, ………………..

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan

………………………….. …………………………….
Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas
(jika tidak ada, diwakili oleh Pejabat lainnya sesuai hirarki struktur
organisasi)

Nama
NIP