KODE F-2.

17

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 477 / 19 / DS.2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangankan bahwa :

NIK : 3215144206690003
Nama Lengkap Jenazah : TITA ROSITA
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun/Kampung : Krajan RT.002 RW.003
Desa/Kelurahan : Mekarsari
Kecamatan : Jatisari

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 06 Juli 2023
Pukul : 04:00 WIB
Penyebab Kematian : Sakit
Tempat : Rumah Sakit

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor

PELAPOR

Nama Lengkap : DIDIN ROSIDIN

Agama : ISLAM
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun/Kampung : Krajan RT.002 RW.003
Desa/Kelurahan : Mekarsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten : Karawang

Hubungan pelapor dengan

Yang meninggal dunia : Suami

Mekarsari, 07 Juli 2023

Kepala Desa Mekarsari

DEDE GUSNUL YAKIN