0 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
JL. Jendral Sudirman No. 21 Kode Pos 22564
Email: Puskesmasbarus@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / UPTD Pusk.Barus / VII / 2023
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Tulus Laston Manurung
NIP : 19900418 202012 1 009
Pangkat/Gol/Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Barus

2. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDY SYAPUTRA RAMBE
Tempat/Tanggal Lahir : Barus / 21 Juni 2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jalan : JL.AL MAHLIGAI
Desa/Kelurahan : Aek Dakka
Kecamatan : Barus
Kabupaten / Kota : Tapanuli Tengah

Telah diperiksa kesehatannya di UPTD Puskesmas Barus dan yang bersangkutan

dinyatakan berbadan :
------------------------ SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA -----------------------------

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : “ Keperluan Administrasi Sekolah “

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Barus, 01 Juli 2023

Dokter UPTD PUSKESMAS BARUS
Kecamatan Barus

dr.Tulus Laston Manurung

NIP:19900418 202012 1 009

Catatan:
Tinggi Badan : 161 cm
Berat badan : 55 kg
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Penglihatan : Jelas
Pendengaran : Baik
Golongan Darah : -