PERTANYAAN

1.       Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat
berobatnya?

2.       Jaminan Kesehatan yanga anda miliki ?

3.       Apakah di keluarga anda ada ibu hamil ?

4.       Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

5.       Apakah anggota keluarga da yang hipertensi / kencing manis ?

6.       Apakah anggota keluarga melakukan olahraga 1 minggu sekali ?

7.       Dimanakah keluarga merencanakan tempat untuk melahirkan ?

8.       Apakah dirumah anda ada bayi dan balita, jika YA apakah bayi dan
balita di timbang setiap bulan ke posyandu ?

9.       Apakah bayi dan balita di imunisasi lengkap sesuai umur

10.   Apakah balita anda disebut dengan status gizi kurang/BGM/Buruk ?

11.   Apakah ada jamban keluarga yang memenuhi syarat ?

12.   Apakah ada sarana Air Bersih ?

13.   Apakah ada sarana Pembuangan air limbah ?

14.   Apakah ada sarana Pembuangan sampah ?

15.   Apakah di Desa ada penyuluhan Gizi / sudahkan anda mendapatkan

penyuluhan Gizi dalam 1 tahun

16.   Apakah ada pemberian makanan tambahan di posyandu ?

17.   Apakah posyandu sudah memiliki gedung sendiri ?

18.   Apakah ada Ambulan Desa ?

19.   Apakah ada pengobatan keliling ( Pusling ) di Desa anda ?

20.   Apakah anggota keluarga anda ada yang mengikuti KB ?

TOTAL
 JAWABAN A B C JUMLAH

a.       Puskesmas/ Fasilitas Kes. Lainnya

50 0 0
b.       Tradisional (dukun atau alternatif) 50
a.  Ya
b. Asuransi lainya.. 28 0 22
c.       Tidak 50
a.       Ya
20 30 0
b.       Tidak 50
a.       Ya
41 9 0
b.       Tidak 50
a.       Ya………..
16 34 0
b.       Tidak 50
a.       Ya
11 39 0
b.       Tidak 50
a.       Rumah Sakit
b.       Fasilitas kesehatan lainnya
8 10 2
c.       Rumah sendiri
d.       Dukun 20
a.       Ya ada, Usia ….. bln/thn
32 18 0
b.       Tidak ada. 50
a.       Ya. (Lihat KMS atau buku KIA)
26 6 0
b.       Tidak 32
a.       Ya.
5 27 0
b.       Tidak. 32
a.       Ya
37 13 0
b.       Tidak 50
a.       Ya
48 2 0
b.       Tidak 50
a.       Ya
26 24 0
b.       Tidak 50
a.       Ya
b.       Tidak 24 26 0
c.       Lahan terbuka 50
a.         Ya
42 8 0
b.         Tidak 50
a.         Ya
41 9 0
b.         Tidak 50
a.         Ya
16 34 0
b.         Tidak 50
a.         Ya
12 38 0
b.         Tidak 50
 a.         Ya
16 34 0
b.         Tidak 50
a.       Ya
32 18 0
b.       Tidak 50

AL 531 379 24
934
 PERTANYAAN

1.       Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat
berobatnya?

2.       Jaminan Kesehatan yanga anda miliki ?

3.       Apakah di keluarga anda ada ibu hamil ?

4.       Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

5.       Apakah anggota keluarga da yang hipertensi / kencing manis ?

6.       Apakah anggota keluarga melakukan olahraga 1 minggu sekali ?

7.       Dimanakah keluarga merencanakan tempat untuk melahirkan ?

8.       Apakah dirumah anda ada bayi dan balita, jika YA apakah bayi dan
balita di timbang setiap bulan ke posyandu ?

9.       Apakah bayi dan balita di imunisasi lengkap sesuai umur

10.   Apakah balita anda disebut dengan status gizi kurang/BGM/Buruk ?

11.   Apakah ada jamban keluarga yang memenuhi syarat ?

12.   Apakah ada sarana Air Bersih ?

13.   Apakah ada sarana Pembuangan air limbah ?

14.   Apakah ada sarana Pembuangan sampah ?

15.   Apakah di Desa ada penyuluhan Gizi / sudahkan anda mendapatkan

penyuluhan Gizi dalam 1 tahun

16.   Apakah ada pemberian makanan tambahan di posyandu ?

17.   Apakah posyandu sudah memiliki gedung sendiri ?

18.   Apakah ada Ambulan Desa ?

18.   Apakah ada Ambulan Desa ?

19.   Apakah ada pengobatan keliling ( Pusling ) di Desa anda ?

20.   Apakah anggota keluarga anda ada yang mengikuti KB ?

TOTAL
 JAWABAN JUMLAH

a.       Puskesmas/ Fasilitas Kes. Lainnya

b.       Tradisional (dukun atau alternatif)

a.       BPJS
b.       Asuransi Lainnya ( sebutkan…….)
c.       Tidak Punya
a.       Ya
b.       Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
a.       Ya………..
b.       Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
a.       Rumah Sakit
b.       Fasilitas kesehatan lainnya
c.       Rumah sendiri
d.       Dukun
a.       Ya ada, Usia ….. bln/thn
b.       Tidak ada.
a.       Ya. (Lihat KMS atau buku KIA)
b.       Tidak
a.       Ya.
b.       Tidak.
D.       Dukun
b.       Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
a.       lubang sampah
b.       bak sampah
c.       Lahan terbuka

a.         Ya

b.         Tidak
a.         Ya
b.         Tidak
a.         Ya
b.         Tidak
a.         Ya
 b.         Tidak
a.         Ya
b.         Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
AL
 PERTANYAAN

1.       Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat
berobatnya?

2.       Jaminan Kesehatan yanga anda miliki ?

3.       Apakah di keluarga anda ada ibu hamil ?

4.       Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

5.       Apakah anggota keluarga da yang hipertensi / kencing manis ?

6.       Apakah anggota keluarga melakukan olahraga 1 minggu sekali ?

7.       Dimanakah keluarga merencanakan tempat untuk melahirkan ?

8.       Apakah dirumah anda ada bayi dan balita, jika YA apakah bayi dan
balita di timbang setiap bulan ke posyandu ?

9.       Apakah bayi dan balita di imunisasi lengkap sesuai umur

10.   Apakah balita anda disebut dengan status gizi kurang/BGM/Buruk ?

11.   Apakah ada jamban keluarga yang memenuhi syarat ?

12.   Apakah ada sarana Air Bersih ?

13.   Apakah ada sarana Pembuangan air limbah ?

14.   Apakah ada sarana Pembuangan sampah ?

15.   Apakah di Desa ada penyuluhan Gizi / sudahkan anda mendapatkan

penyuluhan Gizi dalam 1 tahun

16.   Apakah ada pemberian makanan tambahan di posyandu ?

17.   Apakah posyandu sudah memiliki gedung sendiri ?

18.   Apakah ada Ambulan Desa ?

18.   Apakah ada Ambulan Desa ?

19.   Apakah ada pengobatan keliling ( Pusling ) di Desa anda ?

20.   Apakah anggota keluarga anda ada yang mengikuti KB ?

TOTAL
 JAWABAN JUMLAH

a.       Puskesmas/ Fasilitas Kes. Lainnya

b.       Tradisional (dukun atau alternatif)

a.       BPJS
b.       Asuransi Lainnya ( sebutkan…….)
c.       Tidak Punya
a.       Ya
b.       Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
a.       Ya………..
b.       Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
a.       Rumah Sakit
b.       Fasilitas kesehatan lainnya
c.       Rumah sendiri
d.       Dukun
a.       Ya ada, Usia ….. bln/thn
b.       Tidak ada.
a.       Ya. (Lihat KMS atau buku KIA)
b.       Tidak
a.       Ya.
b.       Tidak.
D.       Dukun
b.       Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
a.       lubang sampah
b.       bak sampah
c.       Lahan terbuka

a.         Ya

b.         Tidak
a.         Ya
b.         Tidak
a.         Ya
b.         Tidak
a.         Ya
 b.         Tidak
a.         Ya
b.         Tidak
a.       Ya
b.       Tidak
AL